historia clínica psiquiátrica

Historia clínica

Identificación del paciente
Nombre: E.S
Edad: 23
Sexo: Femenino
Nacionalidad: Dominicana
Lugar de nacimiento: Cotuí
Lugar de residencia: Santo Domingo
Teléfono: 809-000-0000
Estado civil: Soltera
Ocupación: Ninguna
Religión: Adventista
Raza: Negra
Escolaridad: 8vo Grado
Fecha de elaboración de la historia: 7/3/2013.
Acompañante del paciente: Suhermana
Dirección: Santo Domingo
Teléfono: 809-000-0000


Motivo de consulta
Que yo veo al señor hablo con él y oro con él y ella dice que yo estoy loca (su hermana).
Le di a mami pero por que ella no me quiere el señor me lo dijo me lo dijo.


Historia de la enfermedad actual

La paciente refiere que hace 9 meses puede hablar y ver a dios el cual le dice que su mama no laquiere, que el único que la quiere es el, afirma que a veces tiene que llorar porque él se lo pide, que él le dice que se baya para el sol y ella tiene que ir porque es el señor que se lo dice, también refiere que su hermana dice que ella está loca y ella no lo está por al que ella ve es a dios y el ora con ella y le curó la epilepsia que le daba antes. Y tenía que beber pastillas y ahora no por elseñor, la curo (afirma la paciente)
También refiere a verle pegado a su madre pero que lo hiso no fue por gusto sino porque su mama no la quería.

Historia psiquiátrica y medica anterior
Niega antecedentes psiquiátricos en la infancia.
En la adolescencia presentaba ataques de epilepsia los cual la paciente describe que se caía en el suelo y se ponía mala porque ella era enferma sumadre se lo dijo.
Actual mente, hace 9 meses que presenta estos síntomas (alucinaciones auditivas y visuales) Dice nunca haber consumido drogas ni café ni alcohol

Antecedentes psiquiátricos familiares
La paciente tiene en su familia un tío el cual presenta síntomas parecidos como las alucinaciones pero él nunca ha sido tratado con ningún médico especialista. (La hermana de la paciente lodescribe como un tío que habla solo, como ella, pero que lo amarraron y lo dejaron botado en los corozos que a veces van y lo bañan pero que nadie le hace caso).
Personalidad premórbida
Paciente refiere que tuvo una infancia y una niñez muy linda siempre sus padres estaban pendiente de lo que ella hacía, solía jugar con sus hermanos ya que ella es la menor de sus 4 hermanos, (un barón y 3hembras) a veces solía tener uno que otros pleitos entre ellos pero siempre terminaban feliz. En la escuela tenía problemas de aprendizaje siempre se quedaba atrás (Afirma la hermana de la paciente)
En la adolescencia tenía problemas con su salud pues empezó a tener sus ataque de epilepsia y sus padres la sacaron de la escuela a los 15 años estaba en 8vo grado y no volvió a estudiar más porque ellaera enferma (eso le decían siempre a ella sus padres), nunca tuvo un novio, ni una figura de amistad, solo su familia y hermanos de la iglesia a la cual asistía desde pequeña.
En la edad adulta es decir actualmente no tiene novio, ni lo ha tenido nunca, ni amigos, solo su familia, siempre ha vivido con sus padres, nunca ha trabajado, solo hace los quehaceres del hogar como fregar lavar ytrapear, a cocinado muy poco ya que su madre siempre lo hace, sus padres siempre se han llevado muy bien y nunca han discutido ni peleado. (Afirma la paciente y también su hermana).

Historia dinámica familiar:
Su padre: actualmente esta pensionado y trabajaba como chofer en el indrí (se lleva bien con su padre nuca lo ha agredido y siempre lo obedece)
Su madre: siempre ha sido ama de casa. (Haagredido a su madre físicamente pues dice que ella no la quiere)
Su hermano mayor es ingeniero agrónomo. (Se lleva bien con el nuca lo ha agredido y siempre lo obedece)
Y sus dos hermanas mayores son las dos Lic. En mercadeo (no se lleva bien con ellas porque ellas dicen que ella está loca)
Examen del estado mental
Apariencia Actitud y conducta: muy delgada, vestida con falda larga y un...