Historia clínica psiquiátrica

Historia Clinica Psiquiatrica

Nombre: Maria Soledad Mejia Rodriguez
Edad: 49 anos
Sexo : Femenino
Ocupacion: Comerciante
Escolaridad: 3er grado
Lugar de Origen: Tegucigalpa, Francisco Morazan
Lugar de Residencia: Cerca de la PC, Tegucigalpa, Francisco Morazan
Estado Civil: Soltera
Religion: Catolica
Fecha de Elaboracion de la historia: 22 de Octubre, 2005 11 am
Personas queadministraron la informacion: La Paciente
Historiador: bayron maldonado

Sintoma Principal: Ansiedad y olvido

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente refiere ansiedad de 3 anos de evolucion sin exacerbantes ni atenuantes. Tambien refiere alteraciones de la memoria con el mismo tiempo de evolucion acompanado de ideas delirantes. Ha sido ingresada al Hospital Psiquiatrico Santa Rosita haceaproximadamente 2 anos. Ademas manifiesta miedo y desconoce su causa.

Antecedentes Familiares:

Paciente Refiere que:

Padre: Motorista de autobus; alcoholico no violento; casado con la madre de la paciente; clase baja; murio hace 17 anos a la edad de 48 anos desconoce causa de muerte; tenia una buena relacion con la paciente.
Madre: Comerciante; 79 anos de edad; alcoholica; muy buenarelacion con la paciente.
Hermanos: La paciente es la menor de dos hermanas; la hermana de 46 anos es duena de un cine; la relacion entre ellas es buena.
Hijos: una hija

Antecedentes Personales:

Pre y postnatales:
No tiene conocimiento

Personalidad Previa a la Enfermedad:
Paciente refiere depresion e inseguridad en su vida adulta; practicante de la religion catolica; muy activa en suocupacion.

Personalidad en el Desarrollo del Nino:
La paciente refiere haber sido muy alegre; le gustaba jugar con sus 7 amiguitas; era desobediente; muy segura de si misma en la infancia.

Escolaridad:
Solo curso hasta el tercer grado.

Historia Sexual:
Primera relacion sexual a los 17 anos con un hombre mucho mayor que ella. Nunca contrajo matrimonio pero si vivio con un hombre en unionlibre el cual la abandono.

Trabajo:
Es duena de una farmacia, ya que es el negocio familiar; se sentia satisfecha con su vida laboral y refiere haber tenido excelentes relaciones con las personas con las que trabajaba. Despues la paciente refirio ser ama de casa.

Habitos:
Fuma aproximadamente 6 cigarrillos al dia. Refiere haber padecido de una enfermedad relacionada con el alcohol pero queella no bebia, sin embargo no sabe que enfermedad es. No tiene ningun otro habito.

Antecedentes Medicos:
Ha sido ingresada al Hospital Psiquiatrico Santa Rosita (descrito en la H.E.A.).

Antecedentes Psiquiatricos:
Paciente refiere ansiedad, inseguridad, miedo sin motivos pero no sabe describir ninguno los sintomas anteriores, ni recuerda las fechas de inicio de ninguna; solo sabe que sonpermanentes, sin exacerbantes ni atenuantes (“de la nada”).

Examen Mental

Aspectos y actitudes generales:
El paciente viste ropas intrahospitalarias, habito corporal picnico, buen aspecto nutricional, abundante cabellera negra con canas, fascies depresiva. Voz decaida y ronca. Actitud colaboradora, buen estado de animo, manifestaciones de ansiedad (movimientos repetitivos de la piernaizquierda) y miedo. No tiene dientes ni protesis; con buena higiene. Edad referida no concuerda con la edad aparente.

Atencion:
Demuestra regular concentracion, distractibilidad, cuando se le pidio contar no fue capaz de hacerlo, no es capaz de leer ni escribir pero dice que antes si podia.
• Repeticion de digitos: Se le pidio a la Px que recitara los numeros del 1 al 10 y no pudo hacerlo; sele pidio que repitiera la siguiente secuencia de numeros: 1, 2, 3, 4, 5 y no fue capaz de repetirlos de manera correcta y siendo mayor aun cuando se le pidio que lo hiciera de forma inversa.
• Meses del Ano: Se le pidio a la Px que enumerara los meses del ano. Sabe que hay 12 meses en el ano pero no puede decirlos, solo fue capaz de recordar los meses Octubre, Noviembre y Diciembre en...