Historia Clínica Psiquiatrica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA
(BASADO EN LA CONCEPCIÓN BIOPSICOSOCIAL DEL SER HUMANO Y DE LA SALUD)

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FERNANDO TROCONIS

NOMBRE: XXXXXXXXXXX
EDAD: 35 Años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltera
NATURAL: Barichara Santander
PROCENDENCIA: Barichara Santander
NOMBRE DEL PADRE: XXXXXXX
NOMBRE DE LA MADRE: XXXXXX
OCUPACION: SecretariaESCOLARIDAD: Secundaria
RELIGION: cristiana.
FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: 22 de octubre de 2009
INFORMANTE: Paciente
ELABORADA: XXXXXXXXXXXXXX

MOTIVO DE CONSULTA: “Me duele mucho el estomago y tengo varios días que no puedo ir al baño”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina con cuadro clínico de aproximadamente 3 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal,distención abdominal, estreñimiento crónico acompañado cefalea, y angustia emocional.

CONDUCTA DE ENFERMEDAD

Descrita en tres etapas

Primera etapa: El significado que el paciente le da a la enfermedad es de castigo, ya que es una persona que se ha equivocado mucho en la vida, nunca ha tenido buenas relaciones con su padre, no lo soporta, se siente frustrada y sin un proyecto de vida definido.Segunda etapa: El paciente explica la causa de la enfermedad autoculpandose, pues ella siempre fue una persona con inadecuados hábitos alimenticios, que no le gustaba hacer ejercicios, y que era muy sedentaria.

Tercera etapa: La paciente comenta que se siente muy enferma, pero que con la ayuda de Dios y el apoyo de su familia se va a recuperar. Expresa que Dios va a restaurar su vida, ellava a poder encontrar el amor que siempre ha querido y por eso se ha propuesto que cuando se mejore se cuidará bastante haciendo ejercicios y con estilos de vida saludables.

HISTORIA FAMILIAR:
Paciente refiere, que vive con su madre, padre, hermanos y que tiene una relación armónica y una muy buena convivencia con su familia excepto con su padre el cual odia mucho por los múltiplesmaltratos que recibió de pequeña por parte de este.

HISTORIA PERSONAL:
Refiere que es fruto de la tercera gestación (de las 4 tenidas por su madre) entre el vínculo matrimonial conformado por los señores Gustavo Rueda e Isabel Gómez; en su niñez y adolescencia vivió con sus padres y hermanos pero que desde muy niña era maltratada por su padre tanto emocional, físicamente e intelectualmente. Según loque recuerda con respeto a su etapa escolar es que fueron épocas muy agradables para ella, donde compartía con sus compañeros de clases juegos con los cuales pasó momentos muy felices, pero también expresa que faltaba mucho a clases, constantemente estaba deprimida, era muy callada, presentaba un bajo rendimiento escolar.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLÓGICOS: Migraña, problemas digestivos ysíndrome de intestino Irritable.
HOSPITALARIOS: Sí. Como 3 veces ha estado en clinicas.
QUIRURGICOS: ninguno.
TRAUMATICOS: Accidente en infancia.
TÓXICOS: Ausentes
ALÉRGICOS: Ausentes.
PSIQUIATRICOS: Ausentes.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Antecedentes de Hipertensión paterno.

FUNCIÓN FAMILIAR

Actualmente vive con su madre, padre y sus hermanos. Comenta que existe buena relaciónfamiliar algunos tropiezos con su padre y que en estos momentos está trabajando mucho como secretaria para una Nacional de Calzado.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Refiere no manifestar alguna alteración.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

Afirma que se considera una mujer con carácter fuerte, trabajadora, honesta, y sincera. A demás refiere que es una persona muy sedentaria, que le gusta comer mucho sobre todocomidas ricas en grasas y en sal y que a veces no se toma la medicina que le formularon para el tratamiento de su problema del colon y que fue diagnosticada hace 1 año.
EXAMEN FÍSICO:

FC: 70 lat. / Min
FR: 22 respiraciones/ min
TENSIÓN ARTERIAL: 120/80 mmhg
TEMPERATURA: A febril al tacto.

CABEZA Y CUELLO: Normocéfalo; ausencia de adenopatías y de ingurgitación yugular....