historia clínica psiquiatrica




HISTORIA CLINICA #: 22.564.312
Fecha de realización: Mayo 30, 2014
Hora: 4:35 pm
Fecha de Ingreso: Mayo 29, 2014

DATOS PERSONALES
Nombre: Cindy
Apellidos: Cervantes Acosta
Documento de Identidad: 22.564.312
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Raza: Multiétnica
Estado Civil de Madre: Soltera
Régimen de Seguridad Social en Salud: Subsidiado
Entidad: Coosalud
Fondo de Pensiones:Ninguno
Administradora de Riesgo Profesionales: Ninguno
Ubicación Geográfica:
Natural: Barranquilla
Procedencia: Barranquilla
Residencia: Barranquilla Carrera 26ª # 123-49 – Barrio La Pradera
Escolaridad: Bachillerato Completo
Profesión: Ninguna
Oficio: Ama de Casa
Religión: Cristiana
Referencia: Ninguno
Iniciativa de Consulta: Voluntaria
Fuente de Información: PrimariaGrado de Credibilidad: Bueno
MOTIVO DE CONSULTA: Control por psiquiatría
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente quien consulta el día 29 de Mayo del 2014 a control psiquiátrico donde relata un cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución caracterizado por ansiedad, por aumento en el deseo de caminar horas sin rumbo fijo y sin cansarse hasta altas horas de la noche, y por aumento del apetito,motivo por el cual es internada en el Hospital Universitario Cari Psiquiátrico ante la sospecha de una próxima crisis de trastorno afectivo bipolar.

ANTECEDENTES:
Salud General: Paciente refiere siempre haber gozado de un buen estado de salud
Antecedentes Prenatales: Paciente refiere haber nacido a por parto natural, a término y de un embarazo sin complicaciones
Antecedentes de la Infancia:Paciente niega haber sufrido de varicela, parotiditis, sarampión, o rubeola en la infancia
Antecedentes Patológicos Paciente diagnosticada con Trastorno Afectivo Bipolar grado 3 aproximadamente hace 5 años en el Hospital Universitario ESE Cari Psiquiátrico. Paciente niega tener hipertensión arterial, enfermedad renal, neumopatías, o enfermedades hematológicas.
Antecedentes Traumáticos: Pacientepresento un accidente en una moto, donde iba de parrillera, hace 1 mes.
Antecedentes Quirúrgicos: Sin antecedentes de importancia.
Antecedentes Alérgicos: Paciente niega ser alérgica a medicamento, alimento o al ambiente.
Antecedentes Transfusionales: Sin antecedentes de importancia.
Antecedentes de Hospitalizaciones: La paciente ha estado hospitalizada dos veces en el Hospital UniversitarioESE Cari Psiquiátrico
La primera vez fue hace cinco años tras haber intentado tirársele a un carro, durante esta estancia en el hospital, la paciente es diagnosticada con trastorno afectivo bipolar grado 3
La segunda vez fue hace 20 días debido a un cuadro de depresión
Medicamentos Habituales:
Ácido Valproico
Olanzapina
Bipirideno
Inmunizaciones: Paciente no recuerda cuales son lasvacunas que tiene en el momento

Antecedentes Ginecoobstétricios:
Menarquia a los 14 años
Edad de ultima menstruación: 15 de Mayo
Las menstruaciones se presentan con cólicos, abundantes, 5 días de duración.
Embarazo: 1
Abortos: 0
No utilizaba anticonceptivos.
Infección Vaginal con flujo de color amarillo
Fecha de ultima citología: Junio del 2013
Antecedentes Psicosociales: Paciente viveen casa propia de material que aún se encuentra en obra negra, de 3 cuartos, 2 baño, sala, comedor y cocina. Consta de todos los servicios públicos. En este apartamento conviven 3 personas.
TOXICOS: Paciente refiere fumar Crispy – Uno cada 8 días. Fuma cigarrillo y toma durante eventos sociales y ocasionalmente
OCUPACIONALES: La paciente trabajo en un restaurante como mesera durante un año.También trabajo en cada de familia y trabaja ocasionalmente con su madre en los eventos especiales del Hotel Dorado.

Antecedentes Familiares:
Padre: Sufrió de infarto hace 6 años
Madre: Hipertensión diagnosticada hace 10 años.
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REVISION POR SISTEMAS:
Sistema Cardiaco: La paciente niega presentar: palpitaciones, edema de miembros inferiores, sincopes, disnea, angina de pecho;...