Historia clínica Trastorno psiquiátrico inducido por sustancias

Hospital Psiquiátrico Padre Billini.
Autopista Duarte km 28, Pedro Brand. Santo Domingo Oeste, R.D.
Internado de Medicina
Ciclo De Psiquiatría.


Presentado por


Fecha

DATOS GENERALES
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
ESCOLARIDAD:
RELIGION:
OCUPACION:
PROCEDENCIA:
RESIDENCIA:
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDAD:
FECHA DE INGRESO:
INFORMANTE:
Stephany C. Pena F.
Daniel A.Guzman N.
Jhokendry K. Vasquez
16/9/2013


R.T. (Rocky)
21 Años
Masculino
Mulato
5to grado (primaria)
Católica
Ninguna
Su casa
Villa Altagracia
Soltero
Dominicana
12/09/2013
Familiar (Tía)

MOTIVO DE CONSULTA:
“No duerme”
“Se masturba mucho”
“Habla mucho”
“Ofrece golpes cuando le dicen palabras feas”
“Se pone agresivo”
“Se levanta atocar lata”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere informante que el cuadro actual inicio hace 3 semanas, caracterizado por que no duerme, Se masturba mucho, Habla mucho, Ofrece golpes cuando le dicen palabras feas, Se pone agresivo, Se levanta a tocar lata, por lo cual es traído a este centro de salud.
HISTORIA PATOLOGICA ANTERIOR:
Un primer cuadro hace 5 años, caracterizado por uso desustancias (mariguana, crack), logorrea, visto por médico Psiquiatra, medicado con medicamentos que informante desconoce, sin remisión, no reinserción social.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Niñez
Adolescencia
Adultez
Hospitalarios
Traumáticos
Quirúrgicos
Transfusionales
: Diabetes mellitus tipo I
: Negado
: Negado
: Negado
: Negado
: Negado
: Negado
Alérgicos
Medicamentos
: Negado
: Desconocido

Esfera psicosexual

Inicio vida sexual activa
Relaciones formales
Relaciones informales
Relaciones homosexuales
: Desconocido por informante.
: Desconocido por informante.
: Desconocido por informante.
: Desconocido porinformante.
ETS
Abuso Sexual
: Desconocido por informante.
: Negado por informante.


ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES:
Suicidio: bisabuela (ahorcada).
CURVA VITAL:
Producto único de unión libre entre madres ama de casa y padre supervisor de zona franca, embarazo deseado, con chequeos prenatales regulares y parto eutócico sin complicaciones. Ocupa el primer lugar de 6 hijos(4 masculinos y 2 femeninas).
Desarrollo psicomotor:

Gateo
Camino
Primeras palabras
Control de esfínteres vesical y anal
: 8 meses
: 1 años
: 1 años
: 2 años


Infancia: creció con sus padres, inicio la actividad escolar a los 4 años, descrito como inteligente, de buena actitud lúdica. Compartía con los demás niños.
Adolescencia: dejo de estudiar a los15 años, llego hasta 5to grado y reprobó 2 veces. Jugaba basketball, no tuvo novia, a los 17 años se fue a vivir a Francia con su madre.
Adultez: no trabaja, se pasaba mayor tiempo en casa solo viendo TV, iba de compras ocasionalmente y jugaba basketball ocasionalmente.
Percepción familiar: “Niño humilde, tranquilo y respetuoso”.
Auto percepción: “No sé qué decirle”.
HABITOS TOXICOS:
Café
Tisanas
Alcohol
Tabaco
Drogas ilícitas
: Ocasionalmente
: Ocasionalmente
: Semanal
: Si, una cajetilla diario.
: Mariguna, crack.


EXAMEN FISICO:
TA: 80/50 mmHg FC: 88 l/m FR: 16 r/m
Piel y fanelas: maculas hipercromicas artificiales en tórax, abdomen, miembrossuperiores y miembros inferiores.
ANALITICAS:

Hemograma
pendiente
Química
Glicemia: pendiente
Urea: pendiente
Creatinina: pendiente
Inmunología:
VDRL: pendiente
Hb s Ag: pendiente
HVC: pendiente
HIV: pendiente
Estudios:
TAC: pendiente
EKG: pendiente
Rx.: pendiente



EXAMEN MENTAL DE INGRESO: (12/9/2013):
Paciente acude vestido y calzado de acorde a sus posibilidades,...