Historia Clínica G-O

HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Andrea G. K. H
Sexo: Femenino
Edad: 28 años
Ocupación: Empleada
Estado civil: Casada
Escolaridad: Licenciatura
Lugar de Nacimiento: Estado de México
Dirección: ---
Teléfono: 044 55 ---
Nacionalidad: Mexicana
Religión: CAtolica

DATOS DEL HOSPITAL
Servicio: Gineco-Obstetricia
Cama: 2
No. De expediente: ---
No. Dehospitalización: ---
Fecha de ingreso: 25 de Noviembre del 2014
Persona responsable: -------------------
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 25 de Noviembre del 2014

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ABUELOS PATERNOS: Abuela viva de 64 años de edad, aparentemente sana. Abuelo finado a los 63 años de edad. 
ABUELOS MATERNOS: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así como estado desalud.
PADRES: Padre vivo de 52 años de edad, aparentemente sano. Madre viva de 49 años de edad, aparentemente sana.
HERMANOS: Tiene 2 hermanos, con rango 20-25 años de edad, aparentemente sanos.
TÍOS PATERNOS: 4 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
TÍOS MATERNOS: 5 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
SOBRINOS: 4, rango 9 meses 15 años de edad, aparentemente sanos.Niega antecedentes Neurológicos, Neumopatias y Cardiopatías

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HABITACIÓN: Habita casa propia localizada en zona urbana, paredes de ladrillo, con piso de loseta, casa de clima templado, tiene 6-8 ventanas con buena ventilación, un baño, una cocina y 3 cuartos. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en otro cuarto duerme su hermana y el otro sin habitar.No cuenta con mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma autónoma cada 2 días.
ALIMENTACIÓN: 4 veces al día en cantidad y calidad. Con el embarazo no se ha modificado su alimentación de manera notoria.
HIGIENE PERSONAL: Se baña cada día en regadera, cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día. Elaseo dental es dos veces al día con cepillo y pasta.
TOXICÓMANAS: Interrogadas y negadas
RECREACIONES: En su tiempo libre camina aproximadamente 30 min diarios por la mañana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: padeció varicela a los 4 años, sarampion a los 6 años y el resto interrogadas y negadas
ENFERMEDADES QUE PADECIÓ O PADECE: Niega enfermedades crónicasdegenerativas.
ALERGIAS: Interrogados y negados
HOSPITALIZACIONES: Interrogadas y negadas.
Niega accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos y hemotrasnfusiones.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN: Completo.


HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA
Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 4-5 días utilizando alrededor de 3toallas por día, siendo de forma regular cada 26-30 días, con menstruación dolorosa de intensidad 7/10. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales una 1-3 veces por semana, satisfactorias. Refiere recibir educación sexual por parte de sus Padres. Refiere 0 gestas, 0 cesáreas, y 0 partos naturales. Utiliza el dispositivo intrauterino (DIU) comométodo anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. No se ha realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última menstruación: 12 de Marzo del 2014. Fecha probable de parto: 19 de Dicembre del 2014. La paciente cursa con un embarazo de 37 semanas de gestación, que tuvo la siguiente evolución:

PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DECONSULTA: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto, expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, cursando con un embarazo de 37 semanas de gestación. Inicia trabajo de parto con 5 h de evolución.
EL PRIMER DÍA: Inicio a las 9:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de...