historia clínica


DATOS DE IDENTIFICACION 

Nombre: I. V. 
Edad: 35 años 
Numero de historia clínica: 4176558 
Aseguradora : agrícola de seguros 
Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002 
Diagnostico deingreso: T.C.E leve-moderado 
Lesión de tejidos blandos 
Fecha de egreso: octubre 11 del 2002 
Diagnostico de egreso: T.C.E. leve 


MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS 

FECHA DE INGRESO:OCTUBRE 02 DEL 2002 
HORA: 12+00 


Cuadro de mas o menos de una hora de evolución sufre trauma en la cabeza al caer de un vehículo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesiadel hecho, no ha vomitado. 

ANTECEDENTES 
Patología (-) , Hx (-) Alérgico (-), Qx (-) 

EXAMEN FÍSICO 

TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril 
Glasgow 15/15 

Paciente alerta se encuentradesorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital. cara: presenta excoriación en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: seobserva escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteración SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas. 
12+10Presenta un episodio de vomito explosivo. 
Paraclinicos : CH, Orina, Rx de cráneo, TAC cerebral 
Conducta : hospitalizan en observación. 
Ínter consulta: neurocirugía 

Valoración por neurocirugía Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre caída de vehículo en movimiento ocasionándose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurrió, TAC cerebral muestrafractura lineal frontoparietal, pequeño hematoma epidural frontal. 
Al examen físico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x´ FR 20 x´ somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos,no agregados, abdomen no masas, no megaliasext : sin edema, excoriación en codo, sin déficit motor neurológico Glasgow: 14/15 
DX: T:C:E leve- moderado 
Fractura lineal frontoparietal 
Pequeño...