Historia clínica

HISTORIA CLINICA
Nombre: NN
Edad: 56 años
Sexo: femenino
Estado civil: viuda
Residencia: cuenca
Procedencia: chunchi
Raza: mestiza
Ocupación: Comerciante
Instrucción: Primariaincompleta
MOTIVO DE CONSULTA
Expectoración, cefalea y Edema de miembros inferiores.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 15 días comienza a presentar tos con expectoración blanquecinade poca cantidad, cefalea de tipo opresivo en la región parieto-temporal izquierda. Desde hace 8 días se suma al cuadro ortopnea, edema de miembros inferiores frio con fóvea de ++ y cianosis peribucal por lo que acude a este centro de salud.
REAS: no refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
HTA desde hace 20 años con tratamiento esporádico. Hernia umbilical hace 20años
ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente con inmunización completa, alimentación hidrocarbonada, no toma alcohol, no fuma.
Menarquía a los 14 años, gesta 5, partos 4, un aborto y menopausia a los 54 años.ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Riesgo bajo.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
T: 36.7°C FC: 94 FR: 22 TA: 150/110 PA: 94 IMC: 44Kg/m2
APARIENCIA GENERAL;regular
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: conservada
Piel: hipoelástica, normotérmica, con gran cantidad del panículo adiposo,
Ojos: isocoricos, normoreactivos, con presencia de vasos dilatados
Oídos: CAEpermeable
Nariz: presencia de aletas nasales
Boca: mucosas orales semihumedas.
Cuello: sin adenopatías
Tórax:
Inspección simétrica
Palpación: frémito aumentado en bases de los dos campospulmonares. Elasticidad y expansibilidad disminuida
Percusión: matidez en bases de los dos campos pulmonares.
Auscultación: estertores crepitantes y roncos diseminados en campo pulmonar derecho,estertores en base pulmonar izquierda.
R1 y R2 de tono e intensidad sincrónicos con el pulso, reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar.
Abdomen: globoso, blando depresible no doloroso a la...