Historia Clínica

HISTORIA CLINICA

Elaboró: JUAN MANUEL TOVAR CABRERA
Fecha de elaboración: 31 de Enero del 2013
No de seguro social: 7014377

INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Rojas González Alessandra María Edad: 2 meses Sexo: Femenino
Raza: Hispana Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
Lugar de origen: México D.F. Lugar deNacimiento: HRZ 1° de Octubre
Domicilio: Peñón #78, Edificio L, Dept 302, Col Morelos, Cuauhtémoc, D.F.
Teléfono: 55-29-76-81 Familiar responsable: Martínez González Yael
Piso (Servicio): 2° Pediatría/ Área: Medicina Interna Cama: 220
Fecha de ingreso: Lunes 29 de Enero del 2013 a las 1:10 horas.

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre: 26 años de edad, casada,estudios de secundaria terminados, católica. No presenta antecedentes patológicos de importancia. Tiene empleo como auxiliar de intendencia, teniendo un ingreso de 4,000 pesos mensuales. En sus antecedentes es ginecológicos refiere G2 P1 C1, hijos vivos 2; utilizando el preservativo como único métodos anticonceptivo. Niega toxicomanías, Niega alcoholismo, Niega tabaquismo. Refiere 3 parejas sexualesen toda su vida.
Padre: 27 años de edad, estudios de secundaria terminados, católico. No presenta antecedentes patológicos de importancia. Refiere ocupación como electricista con ingreso mensual de 4,800 pesos al mes. Utiliza preservativo como único método de planificación familiar. Niega toxicomanías, Niega alcoholismo, Niega tabaquismo. Refiere 6 parejas sexuales en toda su vida.
Hermano:Vivo, 6 años de edad, sano, sin agregados.
Abuelo Materno: Finado a los 87 años de edad por cáncer de estómago.
Abuela Materna: Finada a los 52 años de edad por Cáncer de mama.
Abuelo Paterno: 63 años de edad sin agregados.
Abuela materna: 60 años de edad sin agregados.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Prenatales:
Producto de gesta 2 de madre de 26 años de edad, embarazo deseadopero no planeado, el cual la madre refiere tener control prenatal desde el primer mes de gestación; la madre refiere llevar buen control de su embarazo con vitaminas, hierro, jugos, ácido fólico, citas puntuales y 3 ultrasonidos a los 2, 5 y 7 meses. Niega haber estado expuesta a enfermedades infecciosas ni exantemáticas, niega exposición a perros y gatos, niega haber sido vacunada contra Influenzaestacionaria.



Perinatales:
Parto Eutócico a las 37 semanas, con una duración aproximada de 30 minutos, el cual fue abordado bajo antestesia con BPD. Peso al nacer 3950 gramos, talla 51 cm, PC 47 cm, O RH (+), APGAR 9/8, Silverman no referido.
Postnatales:
Se refirió reanimación habitual, llanto inmediato, fue enviado a servicio de alojamiento conjunto vigilado durante 24 horas,sin más agregados.
Alimentación:
Cuenta con alimentación al seno materno, complementada con fórmula NAN1.
Desarrollo psicomotor:
Reflejos primarios: Búsqueda, succión, deglución, moro, y prensa normales.

INMUNIZACIONES
Vacuna
Número
Fecha
BCG
Única
25/11/12

Hepatitis B
Primera
25/11/12

Segunda
25/01/13

Tercera


Pentavalente
Primera
25/01/13

Segunda


TerceraCuarta

DPT
Primera


Refuerzo

Rotavirus
Primera
25/01/13

Segunda


Neumococo
Primera
25/01/13

Segunda


Tercera


Antiinfluenza
Primera


Segunda


Tercera

Triple Viral
Primera




Sabin
Primera


Adicionales


Vivienda: Vive con sus abuelos, madre, tío e hija, habitada por 5 personas, de 1 nivel (departamento) en zona industrial, iluminada(1 foco por cuarto), bien ventilada (4 ventanas); constituida de ladrillo y concreto, pisos de azulejo, techo de concreto y paredes de ladrillo. Cuenta con 2 habitaciones, 1 baño, sala-comedor, cocineta y zotehuela; hay hacinamiento. Cuenta con servicios de luz, agua, gas, drenaje y televisión. Hay exposición al humo del cigarro por parte del padre y del abuelo.
Niega convivencia con animales....