Historia clínica

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HISTORIA CLINICA
(NIÑOS)

Nombre:____________________________________________ Fecha: _____________
Sexo:_____ Lugar y fecha de nacimiento: _______________________Edad: _______
Escolaridad:_______ Escuela: ______________________________________________
Domicilio:____________________________________________________________

__ Tel:_______________________________Celular:______________________________

Cómo se entero de este servicio: ___________________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________ ____________________________________________________________

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Cuándo se notó por primera vez el problema:_________________________________
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Qué se ha hecho para solucionar el problema?_________________________________
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______________________ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Trabajo actual Edo. Civil Religión

Quién o quienes son los cuidadores del menor?________________________________
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Si los padres están separados o divorciados que edad tenia el niño cuando ocurrió la separación?____________________________________________________________

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Como es la relación de los padres?___________________________________________
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DATOS PRENATALES
El niño(a) fue planeado(a) Si______ No_____
Por quién: Papá______ Mamá________ Ambos_______
Expectativas respecto el sexo del niño: ____________Duración del embarazo__________________
Supervisión medica ________________
Sustancias utilizadas durante el embarazo_____________________
Accidentes o lesiones durante el embarazo ____________________
Amenaza de aborto ________________
Estuvo expuesta a rayos X _______________
Donde vivió durante el embarazo ________________
Como fue su alimentación durante el embarazo:_________________Estrés significativo:_______________________

DATOS PERINATALES
Tipo de atención: Institucional ________ Particular ________ Otra _________
Duración del parto: ______________
Tipo de parto: Natural _______ Cesárea ______ Por qué: _________________
Anestesia: Local _______ General ______ No anestesia ____________
Utilización de fórceps: Si______ No ______CARACTERISTICAS EL NIÑO
Peso ______ Talla _____ Color _______ Factor RH _______ Reflejos ______
Respiración __________ Apgar: __________
Malformaciones: ________________________________________________________
Recibió algún tratamiento especial: Si_______ No: _______
Que clase de tratamiento y por que? _______________________________________

DATOS POSNATALES
*Alimentación
Pechomaterno: Si:______ No:_______ Duración:_______________
Biberón Si:____ No:_____ Duración:_______________ ¿Por que?_________________
Alimentos sólidos:________________________________________________________
Su alimento fue: Exagerado _________ Normal__________ Escaso ____________
De recién nacido el niño: Era tranquilo_______Le gustaba que lo cargaran _________
Estaba alerta________Tenia problemas para dormir: ___________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR
A que edad presentó: Sonrisa _______ Sentarse sin apoyo________ Gateo_______
Bipedestación _________Empezó a caminar _________ Uso cuchara solo ________
A que edad se empezó a vestir solo __________ A atarse las agujetas ____________
Lateralidad: Derecha ________ Izquierda ________ No definida...