Historia clínica

REGLAMENTO DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Comisión de Historias Clínicas Julio - 2003

ÍNDICE

v INTRODUCCIÓN v CAPÍTULO 1 – NORMAS GENERALES v CAPÍTULO 2.- IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA v CAPÍTULO 3 – ESTRUCTURA, ORDEN Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA v CAPÍTULO 4 – CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA v CAPÍTULO 5 – ACCESO A LA INFORMACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA v CAPÍTULO 6–CONSERVACIÓN, RESPONSABILIDADES Y UTILIZACIÓN 33 DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS v ANEXO: NORMATIVA REFERENTE A SOLICITUD, LOCALIZACIÓN Y MANEJO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

3 4 7 9 28 31

35

________________________________________________________________________________ Reglamento de Uso de la Historia Clínica

2

INTRODUCCIÓN

La Historia clínica es el conjunto documental que se crea pararecoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferentes soportes tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros. La función principal de la Historia Clínica es de orden asistencial. Es el medio básico que posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentesequipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes. Existen además otras posibles actividades para las que es necesario el uso de parte o de toda la información contenida en la Historia Clínica. Tal es el caso de la investigación clínica, la docencia, la gestión de los recursos sanitarios, la evaluación de la calidad de las prestaciones asistenciales, actuacionesjurídicas, estadística sanitaria o la constitución de un fondo histórico documental. El presente Reglamento tiene como objetivo regular los aspectos concernientes a la confección, conservación y responsabilidades en relación con la Historia Clínica. Esta normativa es de obligado cumplimiento para cuantas personas, sea cual fuere su nivel profesional y su situación laboral respecto del Hospital,tengan acceso de una u otra manera al uso o manejo de las Historias Clínicas de nuestro centro.

________________________________________________________________________________ Reglamento de Uso de la Historia Clínica

3

Capítulo 1.- NORMAS GENERALES 1. El uso de la Historia Clínica en los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco así como su contenido, conservación y expurgo,está regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y por los Decretos 272/1986 y 45/1998 del Boletín Oficial del País Vasco.

2. Se considera, en nuestro Hospital, como integrantes de la Historia Clínica a: - Las hojas reconocidas específicamente como tal en la presentenormativa. - Los documentos radiológicos o fotográficos obtenidos del paciente o de las hojas señaladas como específicas de la Historia Clínica. - Los registros en soportes informáticos, o sobre cualquier otro soporte, de datos asistenciales procedentes de los pacientes. 3. Los soportes de información de las Historias Clínicas del Hospital de Basurto tienen la consideración de documentos oficialesdel Centro y se adaptarán, por tanto, a los Decretos al respecto aprobados por el Departamento de Sanidad y mencionados al comienzo de este capítulo. La solicitud de inclusión de nuevos documentos en la HC se propondrá a la Comisión de Historias Clínicas y/o Dirección Médica. 4. Quedan obligadas al cumplimiento de las presentes normas todas las personas que de una manera u otra, con un objetivo uotro, utilicen los soportes de información clínica aludidos y sea cual fuere su categoría profesional o su relación contractual respecto del Hospital. Los soportes de información que constituyen las Historias Clínicas no podrán ser utilizados para otros fines más que en los términos que determina la presente reglamentación. Se asignará número de Historia Clínica a toda persona que solicite por...