Historia clínica

Ficha de identificación.
Nombre: ------
Edad: 52 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: Union libre
Ocupación: Desempleado
Escolaridad: Primaria
Lugar de Origen: NonoavaChih.
Lugar de residencia: Chihuahua. Chih.
Religión: Cristiana Católica
Persona responsable: ------
Fecha de ingreso: 19 de octubre de 2009
Fuente de información: Interrogatorio directo.Antecedentes heredo-familiares

Negativos para tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, neoplasias, cardiopatías, hepatopatías y enfermedades psiquiátricas.

Antecedentes personales nopatológicos

– Tabaquismo: Positivo, 2 cigarrillos diarios.
– Alcoholismo: Positivo, 1 lata cerveza diaria.
– Toxicomanías: Negativas.
– Uso de medicamentos con anterioridad negado.
– Elpaciente refiere hábitos higienicodieteticos regulares, baño y cambio de ropa cada tercer dia , defecaciones en frecuencia aumentada, higiene dental inadecuada, habita casa propia con todos losservicios intradomiciliarios. Su empleo no implica factores de riesgo o causas de estrés.

Antecedentes personales patológicos

– Enfermedades de la infancia. Negativos para sarampión, rubéola, polio,difteria, meningitis.
– Quirúrgicos: Fístula abdominal 6 años atrás
– Médicos: Fístula abdominal y complicaciones 6 años atrás, transfusiones hace 8 años.
– Infecto-contagiosos: VIH positivodiagnóstico por ELISA hace 5 años. Negativos para diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, neoplasias, hepatopatías y renales.
– Traumáticos: Negativos.
– Alergias: Negativos, inmunizacionesno referidas.

Padecimiento actual

Síntomas generales
– Paciente refiere astenia, adinamia, anorexia y pérdida de peso de aproximadamente 3 kilogramos, niega fiebre.

Interrogatorio poraparatos y sistemas
– Aparato digestivo: Halitosis por ulceras bucales asi como boca seca, disfagia con alimentos solidos, meteorismo, flatulencias y acolia. Negativo para pirosis, náusea, vomito,...