Historia clínica

Historia Clínica Básica


I. Identificacion del Paciente

Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estado Civil:
Ocupación:
Religión:
Domicilio:
Telefono:
Fecha:
¿En caso de emergencia con quién debemos comunicarnos?


II. Perfil del Paciente



III. Motivo de Consulta

¿Cuál es su motivo de consulta?
¿Cuáles son sus síntomas principales?
¿Cuándo comenzó su enfermedad?IV. Descripción del Padecimiento Actual

¿Cómo inicio su enfermedad?
¿Cómo es el dolor? (pulsante-agudo-ardiente-sordo?)
¿Usted describiría su dolor como muy fuerte, moderado, o débil?
¿Con que aumenta o disminuye su dolor?
¿Usted ha estado tomando medicaciones para su condición?

V. Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas

A. Órganos de Sentidos

1.) Ojos:
¿Ha tenido algunamolestia de sus ojos?
¿Tiene comezón en los ojos?
¿Le salen lagañas?
¿Tiene la vista borrosa?
¿Necesita algún tipo de lentes correctivos?



2) Oídos:
¿Escucha bien?
¿Ha tenido alguna molestia de sus oídos?
¿Le duele el oído?
¿Le sale secreción del oído?
¿Siente el oído tapado?
¿Siente que trae algo dentro del oído?
¿Escucha un zumbido?

3)Nariz:
¿Tiene los senos de la narizcongestionados?
¿Tiene la nariz tapada?
¿Le escurre la nariz?
¿Está usted tomando antihistamínicos?
Operación de nariz?

4) Gusto/Boca:
¿Le salen fuegos?
¿Usted tiene dolor o pérdida de sensación en su boca (lengua o labios)?
¿Usted tiene perdida del gusto?

5) Tacto:
¿Usted ha tenido pérdida de sensación en sus dedos?
¿Distingue bien entre los objetos?
Distingue lo rugoso de lo caliente?B. Aparato Respiratorio

¿Tiene dificultad para respirar?
¿Le duele el pecho cuando respira profundo?
¿Tiene tos?
¿Le duele el pecho cuando tose?
¿Tiene una tos seca o produce flemas?
¿Cuál es el color de las flemas?
¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

C. Aparato Cardiovascular

¿Tiene dolor en el pecho?
¿Tiene el pulso rápido o irregular? o ¿Usted se siente que su corazónestá batiendo rápidamente o anormalmente?

¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?

D. Aparato Gastrointestinal

¿Siente algún tipo de incomodidad en el abdomen?
¿Usted ha tenido náusea o vomitar?
¿Hay sangre,  u otras cosas anormales en su vomito?
¿Está estreñida?
¿Le duele el abdomen? (¿En cual parte?)
¿Por cuánto tiempo has tenido este problema?
¿Tiene usted diarrea?
¿Haycambio de color u olor en su excremento?
¿Ha perdido peso repentinamente?

E. Aparato Genitourinario.

¿Siente algún tipo de incomodidad en el abdomen?
Frecuencia, color, olor de orina.

¿Tiene dificultad al orinar?
¿Le arde al orinar?
¿Siente que no puede orinar?
¿Sufre de incontinencia?
¿Está tomando diuréticos?
¿Cuánto agua usted bebe cada día?
¿Está usted tomando anticonceptivos? (o¿Usa usted anticonceptivos?)
¿Qué clase de anticonceptivos toma?

¿Qué clase de protección utiliza? (o ¿Usa usted algún tipo de control de natalidad?

¿Tiene alguna molestia en genitales?
¿Tiene secreciones?
¿Qué color son las secreciones?
¿Lo tiene un olor fuerte?
¿Cuándo fue su último período?
¿Sangra entre períodos?
¿Le duele cuando sangra?
Fecha de {ultima menstruación
¿Tiene flujoabundante durante la menstruación?
¿Su ciclo menstrual dura menos de 21 días?
¿Ha tenido dolor menstrual más fuerte que el de costumbre?
¿Tiene períodos menstruales irregulares?

F. Sistema Nervioso

¿Se siente mareada(o)?
¿Le duele la cabeza a menudo? Describe el dolor

¿Siente punzadas en la cabeza?
¿Sufre de migraña?
¿Siente el cuello entumido?
¿Había tenido un dolor de cabeza así?¿Le duele la cabeza por las mañanas?
¿Se siente cansada(o)? ¿Se siente débil? ¿Se siente muy fatigada?

¿Se siente triste?
¿Está preocupado?
¿Se siente agitado? ¿Se siente irritado?
¿Escucha voces que no existen?
¿Ve cosas que no existen?
¿Usted ha tenido escalofríos o mucho calor?
¿Tiene fiebre y suda durante las noches?
¿Sufre de insomnio?
¿Usted ha tenido pérdida de sensación en...