historia clínica

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes so- bres identificados con el nombre del paciente y su nú- mero de historia clínica. Dentro de dicho sobre se ar- chivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita laintroducción de nue- vos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con
un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes docu-
mentos de que consta la historia clínica del Hospital de la Santa Creu iSant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta. - Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- No de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo delingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede). - Resumen clínico (antecedentes, exploración física,
exploraciones complementarias, curso clínico y re- comendaciones terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de Curso Clínico
Endichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe de- be figurar el nombre y apellido del médico que la rea- liza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, com- plementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para laelaboración de la lista de pro- blemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfer- mera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

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Debe constar también información sobre la evolu- ción del pacientey un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica – Hoja operatoria
– Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervención. En la hoja ope- ratoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervención quirúrgica y los datos de los parámetroscontrolados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o ci- rujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y ho- ra.
Hojas de prescripciones médicas
La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sis- temas de que dispongan para la distribución de medi- camentos. En algunoshospitales en las hojas de pres- cripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mé- dico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis,vía de administración y duración si procede. La letra de- be ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las prescripciones médicas constan de dos partes, una en la que se prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la terapia no farmacoló- gica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc). Asímismo debe especifi- carse si se ha...