Historia Clínica

Historia Clínica
La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a lospreceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
“es el arma básica del médico”;
? “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos aun enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.
? Suimportancia se resume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está
empedrado de historias clínicas”.

Tipos de historia clínica
Historia Clínica Mayor o Completa.
Historia ClínicaMenor.
Historia Clínica de la Emergencia
Objetivos
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales delos médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como delos errores de las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscarrespuestas científicas razonables.
Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
Mejoracontinua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se tratade un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad...