Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Interrogatorio Directo ( ) Indirecto ( )
Nombre del paciente:
Fecha: Edad:Género: F ( ) M ( )
Hora: Número de expediente:
Estado civil:Ocupación:
Religión: Escolaridad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Domicilio:

MOTIVO DE CONSULTA – PADECIMIENTO ACTUAL

Padecimiento actual:
*Localización:

* Carácter:

* Intensidad:

* Temporalidad:

* Modificantes:

* Acompañantes:

Tratamiento actual:

ANTECEDENTES HEREDITARIO Y FAMILIARES

Abuelopaterno | |
Abuela paterna | |
Abuelo materno | |
Abuela materna | |
Hermanos | |
Hijos | |
Otros | |

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Situación personal (cultura,intereses, aficiones, estrés):

Hábitos:

Antecedentes sexuales:

Condiciones de la vivienda:

Ocupación:

Inmunizaciones:

Tabaquismo:

Alcoholismo:

Toxicomanías:ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades Infecciosas de la infancia:

Enfermedades Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enfermedades Alérgicas,Padecimientos Articulares:

Intervenciones Quirúrgicas:

Hospitalizaciones:

Traumatismos:

Perdida del conocimiento:

Intolerancia a medicamentos:

Transfusiones:

ANTECEDENTESGINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

Menarca: Desarrollo Sexual: Ritmo Menstrual(f/d/c): FUM: Menopausia: Climaterio:...