Historia Clínica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT
UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA






PROPEDEUTICA Y SEMIOLOGIA CLINICA
HISTORIA CLÍNICA

Profesor: Rodolfo
Grupo: 2.2
Alumna: Nora Karina Gascón Anaya
Fecha: 24- septiembre- 2014

Introducción
La historia clínica se define como el estudio de los conocimientos preliminares indispensables para abordar el aprendizaje en el área clínica. (2) Estáformada por un conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. (1) A partir de ahí se comienza a crear un vínculo estrecho que al saberlo aprovechar se revelan datos importantes del paciente que le puedenotorgar un diagnostico seguro.
En la historia clínica se reflejan ordenadamente, los síntomas y signos del paciente tomados de la entrevista médica (2) así como los antecedentes sociales, familiares, personales y de salud (4) como base para el diagnóstico y quizá el tratamiento y rehabilitación del paciente. La historia clínica presenta cuatro características principales que se encuentran involucradasen su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. (5) donde se explica de manera detallada el estado del paciente, sin sobre pasar los límites éticos y morales que cualquier carrera demanda.









Historia Clínica
La utilización de la historia clínica o anamnesis es fundamental porque permite registrar los datos generales e individuales del paciente,sus antecedentes, estado del crecimiento y desarrollo. (2)
Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor (1), ya que contribuye al desarrollo de un buen diagnostico con el fin de brindarle salud al paciente, en estos casos semezclan la capacidad para escuchar y comprender, explorar e investigar y por ende llegar a un resultado producto de los conocimientos y del estudio continuado del médico. (4)
La información que obtiene el médico por medio de la entrevista al paciente, o las  preguntas específicas al mismo o a otra persona que lo conoce bien y puede brindar la información (2) ayuda al médico a ir creando una idea delas posibles enfermedades que pueda presentar el paciente así como también el registro del desarrollo, si ha sido normal o presenta alguna anomalía.
Intenta encuadrar el problema del paciente
En la historia clínica se reflejan ordenadamente, los síntomas y signos del paciente tomados de la entrevista médica, considerada esta última como una herramienta de extraordinaria importancia que favoreceel llenado de la historia clínica y el logro de los objetivos fundamentales de preservar la salud, recuperar y rehabilitar la salud del hombre enfermo. (2) Está se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones (1), se trata de incluir todos los aspectos descritos por el paciente, con el fin de entender lasintomatología y traducirla en un diagnóstico.
La historia clínica individual, documento básico de la atención médica primaria; tiene una función diagnóstica y sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. (3) Es importante que la historia clínica sea individual especificando que se trata de un serhumano único que aunque padezca la misma enfermedad que cientos de personas más, puede presentar una sintomatología diferente, ya que cada organismo no responde de igual manera en todos los casos.
Orienta el tratamiento
El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama paciente. (5) Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una...