HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: NN
EDAD: 59 AÑOS
GENERO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: CASADO
PROCEDENCIA: LOJA
RECIDENCIA: LOJA
OCUPACIÓN: MECANICO
RAZA: MESTIZO
RELIGION: CATOLICA
GRUPOSANGUINEO: ORH +
FUENTE DE INFORMACIÓN: DIRECTA

MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR EPIGÁSTRICO, DIARREA
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente refiere que hace 8 horas aproximadamente poco después de comer cocidopresenta dolor moderado-intenso de comienzo brusco en epigastrio irradiado a hipocondrio izquierdo y dorso, de intensidad creciente y que sede al cambiar de postura, se automedica con un antiácidoque no refiere nombre (una tableta) también refiere presentar nauseas sin llevar al vómito. Previamente a este episodio presento la misma sintomatología peor en menor intensidad con frecuenciauna semana antes, lo cual lo lleva dirigirse a emergencias
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO: NO PRESENTA DISNEA NI TOS
APARATO CIRCULATORIO: NO PRESENTA DOLOR PRECORDIAL, NOEDEMAS NI PALPITACIONES
SISTEMA NEUROLÓGICO: NO CEFALEAS NI MAREOS
SIGNOS VITALES
TA: 130/85 FR: 18 RPM FC: 84 LPM TALLA: 1.65 M
APARIENCIA GENERAL: MALA
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: DISMINUIDAFASCIES: ALGICA
CABEZA: NORMOCEFÁLICA
OJOS: NORMOREACTIVA
OIDO: NV
NARÍZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA: PIESAS DENTALES COMPLETAS EN ESTADO REGULAR, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA SIN ULCERACIONESCUELLO: SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS, MOTILIDAD NORMAL
PIEL: CALIENTE
PIEL Y FANERAS: NORMAL
TORAX: INSPECCIÓN TORÁCICA, PALPACIÓN PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN NORMALES
ABDOMEN: INSPECCIÓN NORMAL.PALPACIÓN: DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN EPIGASTRIO, SIN APRECIARSE RESISTENCIA NI MASAS, CON BLUMBERG NEGATIVO. MANIOBRA DE MURPHY NEGATIVA. DURANTE LA MANIOBRA DE CARNET, DESAPARECE EL DOLORDURANTE LA PALPACIÓN. RUIDOS ABDOMINALES NORMALES. TACTO RECTAL NORMAL
REGION LUMBAR: SIN ALTERACIONES
EXTREMIDADES: PULSOS PERIFÉRICOS NORMALES. NO EDEMAS, REFLEJOS Y MOVILIDAD NORMALES