Historia clínica

HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA MÉDICA

CONSENTIMIENTO:

1. FECHA DE LA ANAMNESIS:
Fecha: 05 de Octubre del 2010
Hora: 9:30 am
Lugar: CREM
Tipo de anamnesis: Mixta (paciente y su madre)Fuente: Confiable

2. FILIACIÓN:
Nombre del paciente: Pedro
Edad: 38 años
Género: Masculino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Grado de instrucción: Técnico-superior
Estado civil: SolteroOcupación: Mecánico y comerciante.
Lugar de nacimiento: Cruzeta
Fecha de Nacimiento: 18 de Noviembre de 1972
Procedencia: Tambogrande- Piura
Domicilio: Caserío Cruzeta
Fecha de ingreso: 29 deSetiembre del 2010
Hora de ingreso:
Persona responsable: María

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Signos y/o síntomas principales:
Siente que lo persiguen para hacerle daño

Síntomas y/o signosacompañantes:
Alucinaciones auditivas, visuales

Tiempo de enfermedad:
Empezó desde Julio del 2009

Curso:
Progresivo

Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: NormalDeposiciones: Normales
Sueño: Aumentado

Datos sobre enfermedad actual:

La madre del paciente refiere que:
* Desde Julio del 2009, su hijo sentía que lo perseguían tanto en la calle como en eltrabajo con la finalidad de hacerle daño, además escuchaba que lo mencionaban por la radio, que lo veían desde el televisor
* El paciente le manifestaba, que tenía pesadillas y que ahí se veíasin ropa, sin dientes, que le hacían daño y por eso temía dormir.
* Luego empezó a tirar piedras, agredir a sus vecinos, ya que decía q ellos le querían hacer daño
* Empezó a alucinar cosas* Lo poco que comía lo revisaba minuciosamente incluso hasta lavaba los alimentos cocinados por temor a que mediante ella le hagan daño
* Además manifestaba que le habían puesto sensores odetectores, y que a través de ellos, lo manipulaban y le obligaban a hacer cosas que él no quería hacer
* Por estas razones se aisló
* Tiene autoestima baja, y ya no se siente motivado para...