Historia Cl Nica 1 Para Entregar

HISTORIA CLINICA



FILIACION:

Paciente Matos, nacido en Lima de 21 años de edad, de sexo masculino, procedente de Lima, de Religión Evangélica, con Grado de instrucción secundaria completa, Estado civil soltero, Ocupación zapatero, Domicilio en el Rímac. Fecha de Ingreso a hospitalización el 23 de marzo del 2014

MOTIVO DE INGRESO:

Paciente que ingresa por emergencia por presentar diátesisexplosiva (violentos estallidos de cólera desproporcionados), heteroagresividad verbal y física hacia familiares principalmente enfocado hacia la madre, así como conductas desinhibidas (se masturba delante de sus familiares). Síntomas que se mantiene a pesar de la toma de medicación aparente, alterando su entorno familiar, motivos por los cuales se decide su hospitalización.

ENFERMEDADACTUAL:

Tiempo de Enfermedad de 8 meses, de Inicio insidioso, de Curso progresivo. El Episodio actual es de 1mes. El Tipo de Anamnesis es Directa-indirecta.

RELATO:

Paciente refiere:
“Desde que me enfermé todo está mal. No me recupero. Me he esforzado pero no sucede, no me recupero. Quiero curarme, quiero curarme, sólo me importa eso. Yo era como cualquier chico de mi edad. Trabajador bueno, ayudabaa mi familia, le compraba cosas a mi hermanito, todo aquello que no pude tener. En mi casa no me entiende. A veces me molesto y luego me arrepiento de lo sucedido. Tengo mucho sueño, quiero volver a mi casa, no quiero estar acá (llora). Estoy bien, ya quiero irme a mi casa. La primera vez que me hospitalizaron tenía el problema de mis piernas, ahora con mi trabajo en rehabilitación estoymejor, quiero irme a mi casa (llora). Esta vez me trajeron aquí porque estoy mal de mis muelas además porque a veces me enojo, pero no es como mi mamá dice que yo grito y me porto mal, eso no es cierto. Yo le pido disculpas a mi familia si en algo les molesté, pero no lo volveré hacer (llora) así que quiero irme a mi casa.”

Madre refiere:
“mi hijo era un joven normal, como cualquier otro, quetrabajaba y hacía sus cosas por el mismo. Pero cuando ocurrió lo de su enfermedad en AGOSTO del 2013 todo cambio. Estuvo hospitalizado por casi un mes en neurocirugía, todo fue tan difícil dijeron que fue por una malformación en su cerebro y reventó. Nosotros estábamos tan preocupados no podíamos creer lo que estaba pasando, pues inclusive hasta neumonía tuvo en el hospital. Sabíamos que era un chicodelicado y lo cuidábamos para que se recuperara, su padre, su hermana y yo, inclusive dejamos a nuestro último hijo sólo, y hasta a veces sin comer por cuidar a Jorge. Cuando le dieron de alta a fines de SETIEMBRE del año pasado, él estaba en silla de rueda. No podía caminar, a penas si hacia cosas por él, hablaba tan lento, pero era tranquilo. Estábamos al pie de lo que necesitara, lopreferíamos en todo. En OCTUBRE convulsiona por primera vez y única luego de su operación, la preocupación fue mayor, pero sólo lo hospitalizaron unos días. Su recuperación fue lenta con respecto a lo de sus piernas, pero a medida que hablaba mejor y tenía mejores movimientos su comportamiento fue empeorando. Comenzó a posicionarse de todo. Él quería tener la preferencia en la televisión en la comida, enlas atenciones que yo hacía, quería que lo viera primero a él. Ya no intentaba hacer algo por mejorar, sino más bien pedía a los demás que hiciéramos lo que él necesitara, sino le hacíamos caso se ponía agresivo, si algo no salía como él quería gritaba, no podíamos callarlo, decía incoherencia, insultaba a su hermanito que al inicio se acercaba a ayudarlo pero luego le agarró miedo porque Jorge nomedía sus acciones cuando atacaba a su hermano. Lo botaba de la televisión de muy mala manera, lo insultaba y lo amenazaba que lo iba a matar. Pero como así tenía esos arranques, también se ponía tranquilo y decía que no lo iba a volver hacer y pedía disculpas. Su hermana que lo quería tanto se volvió contra él, ya no soportaba esos comportamientos de Jorge casi a diario. Se ponía como un niño...