Historia Cl Nica 2015

Caso Nº: ___________
Fecha: ____/___/____

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL“Cultiva la fe en ti mismo como persona y en el valor de tu servicio como profesional”. (Mahoney, M. J.)

1. Identificación Personal

Nombre completo:_______________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________ Edad: ____________
Estado Civil: _________________ Género: M:_________ F: _________
Escolaridad: _______________________ Ocupación: __________________________________________
Nacionalidad: _______________________ Religión:_________________________
Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________
Nº de hermanos: ______ Orden de nacimiento: ______
Nombre de quien lo refiere:_________________________________________
Nombre y dirección de familiar más cercano: ____________________________

2. Motivo de Consulta: (“De preferencia anotarlas con las propias palabras delinformante”)
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3. Historia del ProblemaActual:

a) Fecha de inicio y duración: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Factores precipitantes (Estresores): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) Impacto de la enfermedad: ________________________________________________________________...