Historia Cl Nica Acad Mica Unam

Historia Clínica Académica.

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género:Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País
Domicilio: _______________________________________________________________________________
Calle y número Colonia
_______________________________________________________________________________Municipio Entidad federativa
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Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:___________________________________ Profesión u ocupación: _______________Religión:______________________________________ Nacionalidad: _______________________

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:
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Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular: ______________________________ Teléfono donde labora _________________ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).

Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación (cantidad y frecuenciaen el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).
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Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartosy servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
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Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
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Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas quelabora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral).
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Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos,...