Historia Cl nica Acad mica

Historia Clínica Académica
I. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:
Apellido paterno: _____________________________________________
Apellido materno: _____________________________________________
Nombre(s):__________________________________________________
Género: Masculino ( ) Femenino ( )

Edad ________________

Lugar y fecha de nacimiento Día/mes/año : _______________________
Domicilio:
Calle y número: ______________________________________________
Colonia: ____________________________________________________
Delegación política: ___________________________________________
Municipio o Entidad federativa:_________________________________
Código postal: _______________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad:__________________________________________
Profesión u ocupación: ______________________________________Religión:_____________________________________________
Nacionalidad: _______________________________________________
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).
Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías,
nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicasmentales, enfermedades
infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
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Antecedentes personales no patológicos:Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne,
huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etcétera).
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Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la
vivienda (número de cuartos y servicios, número de personas por habitación, convivencia
con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o
extradomiciliario, individual o compartido)._________________________________________________________________________
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Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos,
aseo dental)._________________________________________________________________________
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Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora,
higiene laboral, exposición a factores de riesgolaboral).
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Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos,
vacaciones)....