HISTORIA CL NICA CONSULTORIO 7



Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Instituto Mexicano del Seguro Social
Unida de Medicina Familiar No. 31
Atención Médica General e Integral en Consulta Externa

Carrera: Médico Cirujano
Servicio: Consulta Externa
Consultorio: 7
Profesor de práctica clínica: Dra. Norma Correa Guzmán.
Esp. en Medicina Familiar
Alumna: Teodoro Galán Wendy Aline
Grupo: 1505
Sección: B
Trabajo final:Historia clínica completa
Fecha de entrega: 20/02/15
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Heras Roque Celerino.
Edad: 66 años.
Sexo: Masculino.
Lugar de nacimiento: Santa Catarina Cuanana estado de Oaxaca.
Domicilio: Calle Cedro, manzana 11, Lote 12. Colonia Buena Vista. D.F
Estado Civil: Casado.
Escolaridad: 6° primaria.
Ocupación: Pensionado. (No aporto datos del trabajo anterior por decisión propia)
Religión:Católica.
Nacionalidad: Mexicana.
Interrogatorio: Directo
Fecha: 28/01/15
Hora: 9:30 am.
Realizó: Wendy Aline Teodoro Galán.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Abuelos: el paciente refiere que abuelos maternos y paternos ya han finados, desconoce la causa y las fechas de estos acontecimientos.
Padre: finado en el año de 1992 por paro cardiaco.
Madre: viva de 91 años con diagnóstico por facultativode Alzheimer, desde hace 5 años.
Conyugue: viva de 64 años, con diagnóstico por facultativo de Hipertensión Arterial desde hace 6 años con tratamiento de captopril, tomando dos tabletas por la mañana y dos por la noche. 36 años de matrimonio
Hermanos: El paciente refiere tener 8 hermanos, ocupando el 3° lugar entre ellos, desconoce antecedentes de importancia.
Hermano 2°: vivo de 67 años, condiagnóstico de Diabetes Mellitus desde hace 10 años, tratamiento de insulina de acción intermedia, ignora unidades que se administra. Diagnosticado por facultativo.
El paciente refiere tener 3 hijos:
Hijo 1: vivo de 34 años, aparentemente sano.
Hijo 2: viva de 30 años, aparentemente sana.
Hijo 3: vivo de 25 años, aparentemente sano.

Resto de antecedentes heredo familiares sin relevancia.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitación: Casa propia desde hace 40 años. Materiales de construcción: techo de concreto, piso de azulejos y paredes de concreto. Casa con una recamara, donde habitan dos personas distribuyéndose para dormir (2-1), cuenta con sala, comedor, cocina y un baño completo intradomiciliario. La casa cuenta con cinco ventanas las cuales otorgan una adecuada iluminación yventilación a toda la casa.
Cuenta con todos los servicios públicos agua, gas, luz, calles pavimentadas y drenaje.
Fauna domestica: dos perros sin acceso al interior de la casa, ambas mascotas cuentan con esquema de vacunación canino y el aseo de mascotas y vivienda de las mismas es cada mes.
Fauna nociva: moscas en temporadas de calor.
Flora: interrogado y negado.
Recolección debasura: la basura es separada en orgánica e inorgánica la juntan en botes con tapa y bolsas, la cual se desecha cada tres días la orgánica y cada cinco la inorgánica.
Higiene general: El aseo se realiza diario: el barrer, trapear y limpieza de baños y cocina, pero cada medio año se agrega el lavado de ventanas y pisos, refiere que por estar solo con su pareja el aseo de la casa es una distracción paraellos y parte de su rutina.

Higiene personal: El paciente refiere que se baña cada tercer día, con cambio de ropa interior y exterior el día del baño, aseo de manos antes de comer, después de ir al baño y durante la elaboración de los alimentos, corta su cabello cada mes y medio y recorta sus uñas cada 15 días, cepilla sus dientes 2 veces al día.

ALIMENTACIÓN: come dos veces al día: el desayunoa las 9:00 am y la comida a las 2:30 pm.
Leche: diario aproximadamente 500ml.
Res, 1-2 /semana: una porción.
Pollo, 3/semana: una pieza.
Cerdo, 1/semana: dos trozos.
Pescado, 1/mes: una pieza.
Derivados de la leche: Queso: no consume. Yogurt, no consume. Crema, no consume.
Huevo, de 2 a 7 piezas por mes.
Frutas, 1 al día.
Verduras, aproximadamente 4 verduras por día
Cereales: Pan: diario una...