HISTORIA CL NICA de alexa

HISTORIA CLINICA
Nombre.
Ruben Dario Ordonez
Edad.
54 años
Sexo:
masculino
Domicilio:
zona litoral, la paz
Ocupacional:
jornalero
Estado civil
: casado
Escolaridad
: estudios de primariaReligión:
cristiano
Datos por:
paciente (confiables)
Fecha de ingreso
: lunes 22 de septiembre de 2008
Consulta por:
“el cansancio”
Presente enfermedad:
Paciente de 54 de edad con historia de más omenos dos meses de presentar procesomalestar general, rinorrea bilateral hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis nicalofríos, acompañado de tos no productiva, sintomatología clínica cede altercer día.Cuatro días después comienza tos no productiva, don dolor en la región mamariaderecha, de leve intensidad de tipo intermitente, de carácter opresivo sin irradiación,además de disnea demoderados esfuerzos con una evolución insidiosa a mínimosesfuerzos.Hace un mes nota asimetría del cuello, presentando múltiples tumoraciones dediferentes tamaños en toda la región del cuello, cuadro seexacerba al presentar disnea paroxística nocturna y ortopnea por lo cual consulta hospital donde le tomanradiografías de tórax donde le dicen que “tiene agua en los pulmones”, por lo cual esreferido aeste centro asistencial.Paciente niega en este ultimo episodio fiebre, odinofagia, perdida de peso, traumatismoscianosis periférica, edemas de miembros inferiores. Automedicación y refiere primeraves dela sintomatología clínica.
Antecedentes personales:
Paciente nacido en el Departamento de la Paz, manifiesta que ejercicio cuando trabaja,tabaquista por 20 años a razón de 3-5 cigarros día, etilistaocasional hace por 20 años, Niega consumo de drogas ilícitas, cafeista a razón de 2 tazas diarias, manifiesta en losúltimos meses dificultad al dormir por su sintomatología clínica,
Antecedentesmédicos – clínicos:
Paciente en el trascurso de su vida niega:
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antecedentes médicos
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traumatismos previos y antecedentes quirúrgicos
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alergias conocidas

tratamientos actual por alguna enfermedad
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