Historia Cl Nica De Enfermer A O Anamnesis 2

Concepto: historia clínica
La historia clínica se define como la recopilación

ordenada y detallada de datos de situaciones de salud,
enfermedades pasadas y actuales de la persona y sus
familiares, necesarios para la identificación de
problemas, establecimiento de diagnóstico, posibles
alternativas de solución y evaluación de las mismas.

La

Historia clínica permite obtener y
registrarordenadamente
los
datos
recolectados sobre la salud de un individuo
o grupo de individuos.
Es un método utilizado para planear, .
Ejecutar y evaluar la atención de enfermería
brindada al individuo, familia y comunidad.

VENTAJAS
Es un método único para el trabajo para el profesional

de enfermería.
Es una experiencia de aprendizaje que permite la
aplicación de conocimientos , habilidades yactitudes
en situaciones reales.
Es una forma de recopilar información que ayuda al
personal de salud en la identificación de necesidades,
capacidades, limitaciones, progresos de la persona y su
familia.

VENTAJAS
Es funcional, porque permite una información

oportuna y accesible que puede ser utilizada por todo
el equipo profesional de salud encargado del manejo
del individuo y familia.
Facilita laidentificación de problemas en grupos ,

mediante la selección de algunos parámetros en la
recolección de datos.

Las funciones de la historia clínica
* Asistencial. La misión principal de la historia clínica es
proteger toda la información pato gráfica con objeto de
prestar la mejor atención posible.
* Docente.
* Investigación, tanto clínica como epidemiológica.
* Gestión clínica y planificaciónde recursos
asistenciales.
* Jurídico legal, pues es testimonio documental de la
asistencia prestada.
* Control de calidad asistencial.

La Historia clínica incluye:
1) Anamnesis: Datos subjetivos
2) Examen físico: Datos objetivos
3) Resultados de exámenes de laboratorio
4) Establecimiento de diagnóstico o problemas
5) Plan de atención
6) Evolución de todos los problemas del individuoANAMNESIS
Se obtiene a través de la entrevista, y comprende, en orden

los siguientes elementos:
 Datos de identificación
 Causa de consulta
 Problema actual
 Análisis de síntomas
 Perfil del paciente
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares
 Revisión de sistemas

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Deben incluir:
Fecha en que se tomó la anamnesis
Nombre del paciente
Número de historia
Edad,sexo, estado civil
Ocupación, procedencia
Dirección actual
Fuente de información

CAUSA DE C ONSULTA
 Es la queja principal por la cuál el individuo busca

atención.
 Algunas preguntas:
-¿Qué le molesta?
_¿Por qué ha venido a consulta?
_¿Que lo trajo aquí?

Requisitos de la causa de
consulta:
Está limitada a una frase breve
Se restringe a un solo síntoma o máximo dos
Hasta donde seaposible, registrar las mismas palabras
del paciente entre comillas
Evitar el uso de expresiones diagnósticas o nombres
de enfermedades
Siempre debe incluir la duración del síntoma o
molestia

PROBLEMA ACTUAL
Debe incluir 4 aspectos:
Ampliación de la causa de consulta (información más
detallada del problema)
Recuento cronológico de todos los síntomas o
episodios significativos
Descripción completade l estado actual del problema
Un resumen de todos los datos positivos y negativos
relevantes del problema

Análisis de los síntomas
Éste análisis incluye .
Iniciación: fecha de inicio del síntoma, forma en que apareció, factores
precipitantes y predisponente del inicio del síntoma.
¿Apareció esta molestia en forma súbita o gradual?
¿Cuándo fue la primer vez que usted sintió el dolor?
¿Cómo sesintió usted antes de aparecer esta molestia por primera vez?

Análisis de los síntomas
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Características : Incluye
Caracteres
Localización e irradiación
Intensidad o severidad
Tiempo
Factores agravantes y atenuantes
Síntomas asociados

Análisis de los síntomas
 Evolución Es necesario obtener y registrar 3 tipos de

información:
1)Incidencia: agudo único, agudo recurrente, fx...