Historia cl nica de oncolog a

Historia clínica de oncología
FECHA: 26/05/2015
FICHA CLÍNICA
NOMBRE: ADRIAN GONZALEZ SEXO: MASCULINO EDAD: 43 AÑOS
ESCOLARIDAD: PRIMARIA TERMINADA RELIGIÓN: CATOLICA
ESTADO CIVIL: SOLTEROSEGURIDAD SOCIAL: NINGUNA
ESTADO DE RESIDENCIA: JALISCO LUGAR DE RESIDENCIA: TONALA
FECHA DE INGRESO: 23-05-2015

MOTIVO DE CONSULTA
Proctalgia de cuatro meses de evolución
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DELPADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino conocido con Diabetes Mellitus tipo 2 diagnostico en 2014, mas hemicolectomia derecha en diciembre de 2014 por tumoración rectal, refiriendo histopatológico:Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, al parecer tumor primario en recto a 9cm del margen anal.
En febrero de 2015 es traído a servicio de urgencias por presentar cuadro de abdomen agudo que esdescartado y en consulta con el servicio de Oncología se da diagnostico Ca de Recto, debido a que el paciente no es candidato a quimio o radioterapia por falta de cierre de herida abdominal, se da manejocon analgésicos y al presentar mejoría es dado de alta.
El 23 de mayo de 2015 acude por proctalgia de 4 meses de evolución.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: DM tipo II e HTC
Madre: Ca colonHermanos: negado

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas generales: fiebre y pérdida de peso no cuantificado
Otorrinolaringológico: disfonía
Dental: incompleta
Gastrointestinal:hematoquezia
Resto preguntado sin datos relevantes
INSPECCIÓN GENERAL
Se encuentra paciente alerta, con apariencia de enfermo crónico, desgastado, patrón respiratorio normal, regularmente hidratadoEXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
Frecuencia Cardiaca: 114
Frecuencia respiratoria:22
Tensión Arterial: 140/90
Temperatura: 37º



 CRANEO: Normo céfalo
 OÍDOS: pabellones auriculares con adecuadaimplantación
 OJOS: simétricos, pupilas isocoricas, normorreflexicas
 NARIZ: normal
 BOCA/GARGANTA: leve deshidratación
 CUELLO: móvil, cilíndrico, sin adenomegalias
 TÓRAX: campos...