HISTORIA CL NICA DEL NI O

HISTORIA CLÍNICA
Elaborado por:



Fecha:
Hora:
No. De expediente:
Datos Generales
Nombre del paciente:



Edad:
Lugar de nacimiento:
Fecha:
Estatura actual:


Peso:
Estado civil:
Religión:Domicilio:




Curso escolar:

Centro escolar:



Teléfonos:
Ocupación:


Atención Psicológica o psiquiátrica anterior:
Enfermedades actuales:
Si ( ) No ( )
Que tipo
______________________________________
___________________
___________________

Hace cuanto
tiempo_____________
Accidentes:
Cirugías:
Medicamentos:
Problemas de emociones en el niño:
Hábitos de salud:




Motivo de consulta:Desarrollo de Pre y Post natal
Embarazo:
Duración:
Complicaciones:
Estado emocional de la madre:








Parto
Tipo de parto:
Complicaciones:
Peso al nacer:
Control de esfínteres:




Fue amamantado(a):

Si ( ) No ( )

Depresión post parto de la madre:
Si ( ) No ( )


Datos extras:
Antecedentes personales
Desarrollo psicomotor:


Desarrollo intelectual:






Desarrollo socioafectivo:









Antecedentes familiares:
Nombre de la madre:



Escolaridad:
Ocupación:
Edad:
Breve descripción de relación con figura materna:




Nombre del padre:
Escolaridad:
Ocupación:
Edad:



Brevedescripción de relación con figura paterna:





Hermanos:
Ocupación:







Edades:
Antecedentes o problemáticas en la familia:




Perfil multimodal con el niño y familiares:
PADRES
¿Cómodescriben al niño?:
Papá:


Mamá:



¿A quién se le parece más?
Papá:

Mamá:


Normas para el niño:
Papá:

Mamá:
Preocupaciones-temores del niño:



Observaciones por parte de los padres:



NIÑO (A)
Formade ser:






Proyectos:
Sexualidad:




Área afectiva
PADRES
Que le da emociones: (Buenas o malas)



Formas de expresión:


NIÑO (A)
Causa de emociones:



Formas de expresión:



Área somática:PADRES
Enfermedades, síntomas o tratamiento:






NIÑO (A)
Enfermedades, síntomas o tratamiento:






Área interpersonal
PADRES
Problemática social:



Relación con padre:




Relación con madre:...