HISTORIA CL NICA denisse













HISTORIA CLÍNICA

Fecha de entrevista inicial: jueves 06 de marzo de 2014
Ficha de identificación personal
Nombre: Martha Dennise Arteaga Cruz
Sobrenombre: Grillo - Gri
Sexo: Mujer
Estado civil: Soltera. En una relación no formal.
Lateralidad: Diestra
Edad: 17 años, 7 meses
Fecha de nacimiento: 23 de Septiembre de 1997
Lugar de nacimiento: Celaya, Guanajuato
Lugar de residencia:Celaya, Guanajuato.
Escolaridad: Segundo semestre de preparatoria
Escuela: Escuela del Nivel Medio Superior
Ocupación: Estudiante. Empleada
Trabajo: Recepcionista (En capacitación. Empresa dedicada a la venta de perfumes en Celaya, Guanajuato)
Nivel socioeconómico: Medio alto
Religión: Católica
Dirección: Valle del Avellano #236, Col. Valle Residencial
Teléfono: 6155867


Pruebas aplicadas:Inventario de Personalidad GORDON
MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Entrevista realizada por: Teresa Castañeda Mendoza
DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE (EXAMEN MENTAL)
Mujer, adolescente, edad cronológica congruente con su edad aparente, de complexión delgada y estatura media. Tez morena clara sin muestras de manchas, cicatrices, lesiones u otras alteraciones. No presenta tatuajes pero tiene una perforación en laoreja derecha cerca del trago. Su postura es recta y su marcha es firme aun cuando refiere una enfermedad en las rodillas está no afecta su manera de andar. Su higiene personal es buena y tiene un aspecto aliñado.
Muestra una actitud amable, atenta y cooperativa. Su expresión facial es serena aunque su semblante puede ser alegre o triste de acuerdo al tema que se esté tocando, durante la primeraentrevista su fascie reflejaba tristeza. No muestra alteraciones del estado del ánimo tales como euforia o disforia durante las entrevistas sin embargo refiere constantes episodios de irritabilidad en los que se desespera y perder el control, aun cuando la mayor parte del tiempo trata de restringir la expresión de sus emociones. No presente signos de angustia pero manifiesta una tendencia a jugar consu cabello cuando se encuentra aburrida o ansiosa.
No se percibieron tics, alteraciones motoras o incoordinaciones motoras. Referente a su lenguaje no presente signos de afasia, disartria o afonía.
Hace uso de lentes de armazón para corregir problemas de la vista, (vista cansada y para realizar tareas) pero no presenta alteración en el reconocimiento de colores. No manifiesta algún otraalteración o disfuncionalidad de sus sentidos, así mismo no refiere experimentar alteraciones ni distorsiones de la realidad como ilusiones o alucinaciones en alguna de sus modalidades sensoriales. No refiere tener ideas obsesivas, delirantes o compulsiones.
Se percibió que posee un pensamiento abstracto, lógico y coherente; no muestra confusiones o alteraciones de éste. No presenta problemas paracompletar y expresar sus ideas. Atiende y entiende tanto a las preguntas como a las indicaciones. Su atención es regularmente focalizada sin embargo se observó una distractibilidad mínima lo cual no impide que sea capaz de mantener, dirigir y enfocar su atención de manera específica. No presento signos de estupor u obnubilación por lo tanto se presume que su nivel de conciencia es mayormente lucido ysu juicio de realidad no se encuentra alterado.
Posee orientación crono, topo y homo psíquica.
No presenta alteraciones de la memoria de trabajo, de la memoria retrograda ni la anterograda siendo capaz de recordar y ubicar eventos en un período de tiempo aproximado e incluso exacto, incluso aquellos eventos que no fueron agradables fue capaz de evocarlos. Posee la habilidad de aprender yrecordar nueva información.
Historia familiar
Familiograma

Padre: José Luis Arteaga Domínguez
Edad: 54 años
Ocupación: Ginecólogo obstetra
Relación: Refiere tener una mejor relación con su padre en este momento sin embargo casi no pasa tiempo con él además de “no tener tema de conversación”. El padre también refiere tener una buena relación. La comunicación es limitada.
Madre: Martha Socorro Cruz...