HISTORIA CL NICA Ep

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNENSIS
FILIACIÓN
Nombre: E. Ch.P
Edad: 23 años.
Fecha de nacimiento: 6 de Junio 1991.
Sexo: Masculino.
Procedencia: Yamparáez.
Residencia:Yamparáez.
Profesión u ocupación:Estudiante.
Estado civil: Soltero.
Raza: Mestiza.
Religión: Católico.
Dirección: Calle Sucre # 16.
Fuente de información: Confiable.
Fuente de referencia: Interconsulta.
MOTIVO DE CONSULTA.Paciente refiere:
Fatigabilidad fácil.
Disnea de esfuerzo.
Mareos.
Palpitaciones.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de 5 días de evolución, que inicia con disnea de esfuerzo con capacidadfuncional grado II, fatigabilidad fácil con esfuerzos moderados o posterior a caminar más de 50 metros aproximadamente, mareos en 3 oportunidades y palpitaciones en región paraesternal bajo, por loque acude al centro de salud de Yamparáez y es referido por el médico de cabecera al servicio de emergencias de nuestro hospital en el cual se decide su internación en el servicio de cardiología.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Antecedentes de IRAS y EDAS propias de la infancia, paciente refierefractura de muñeca a los 12 años de edad tratada quirúrgicamente, no refiere haber tenido ninguna otraintervención quirúrgica y no refiere alergias.


ANTECEDENTES PERSONALES O HÁBITOS
Nacido de parto eutócico domiciliario, alimentación variada a base de hidratos de carbono, apetito normal, ingiereaproximadamente 1litro de agua al día, diuresis: 3 veces al día, catarsis 1 a 2 veces al día, no practica deporte, no fuma, no bebe, mastica coca eventualmente, no consume drogas, no consume ningúnmedicamento.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Madre fallecida por accidente de tránsito a los 43 años de edad. Padre vivo aparentemente sano. 3 Hermanos: 2 mujeres y 1 varón aparentemente sanos, no tiene hijos.ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Sin antecedentes quirúrgicos.

EXAMEN FÍSICO
Peso actual.- 62kg Talla.- 1.65 m. Temperatura.-37 ºC Frec. Resp.- 26 por min.
Frec. Cardiaca.- 150 lat/min Presión...