HISTORIA CL NICA HBT Madeleyne Alarc N

HISTORIA CLÍNICA
N° cama: 270
I.- ANAMNESIS:
1. FECHA:
De admisión al servicio de hospitalización: 15/05/15
Del abordaje por parte del alumno: 10-06-15 HORA: 10:45 am

2. FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: Flores Argumedo Asterio
Edad: 46 años de edad.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Conviviente.
Religión: Católica.Procedencia: Canto Chillia (Pataz).
Domicilio actual: Canto Chillia (Pataz).
Ocupación: Agricultor.
Grado de instrucción: 2° grado de primaria.
Lugar y fecha de nacimiento: Canta-Chillia–Pataz- La Libertad, 3 de marzo de 1969

3. MOLESTIAS PRINCIPALES: Dolor torácico, disnea y malestar general.

4. ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de enfermedad: 2 meses Forma de inicio: súbito Curso:Progresivo

Narración cronológica:
Paciente refiere que hace 8 semanas, presentó dolor torácico en hemitórax izquierdo, tipo punzante, de moderada intensidad, que se exacerbaba con la inspiración y con el esfuerzo físico; disnea a moderados y leves esfuerzos, lo cual le impidió seguir con sus labores. Además presentó malestar general, motivo por el cual es llevado por su esposa al Centro deSalud de Chillia, donde es hospitalizado y recibe tratamiento antibiótico, por vía endovenosa cuyo nombre del antibiótico no recuerda, sin embargo las molestias persisten.
Hace 6 semanas, persisten los síntomas y acude a la Iglesia Católica de Chillia, donde una hermana religiosa con conocimientos de Enfermería, le practica toracocentesis con lo que drenó 3 L aproximadamente, el líquido erapurulento; se mantuvo en reposo, recibió tratamiento antibiótico y, en observación por los 7 días siguientes, mejorando levemente. Asímismo, presentó edemas en miembros inferiores.

Hace 4 semanas, los síntomas empeoran y su esposa decide traerlo al HBT, donde es ingresado por el Servicio de emergencia el día 15 del mes pasado, y el médico de turno le administró Inipinem y Vancomicina. 3 días despuésle realizan toracocentesis extrayendo líquido purulento, cuya cuantificación el paciente desconoce. El día 20 de Mayo se decide su hospitalización para su mejor evaluación y tratamiento.

Durante esta semana, paciente refiere mejoría de síntomas, el drenaje pleural continúa, y además comenta que el día 16 del mes en curso se le practicará una cirugía para reconstruír el tejido que dañaron alcolocarle la aguja en la toracocentesis ya que justo en el sitio de punción había tenido un “tumorcito” el cual “reventaron”, además de esto para reconstruír pleura, motivos por los cuales se le realizan exámenes de Hb, cuyos resultados en número no le manifestaron, sino que le dijeron que tenía anemia, y necesitaba aumentar sus niveles de Hb para estar preparado para su cirugía, así que recibiótransfusión de 2 L de sangre.
Funciones biológicas:
Apetito: disminuido.
Sed: conservado.
Sueño: alterado.
Orina: coluria
Defecación: conservado.
Peso: pérdida 5 kg en dos meses

5. ANTECEDENTES PERSONALES.
PATOLÓGICOS:
Prenatales: no refiere.
Perinatales: no refiere.
Postnatales: no refiere.
Infancia: no recuerda.
Adulto: no refiere

QUIRÚRGICOS: ninguno.
HOSPITALIZACIONES: ningunoTRAUMATISMOS: niega.
TRANSFUSIONES: niega
INMUNIZACIONES: no recuerda
INTOXICACIONES: niega haberse intoxicado con cualquier elemento como fertilizantes, cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos y/o drogas.
MEDICAMENTOS: Analgésico cuyo nombre no recuerda.

6. ANTECEDENTES:
FAMILIARES:
Padres fallecidos de forma natural.
PSICOSOCIALES.:
HÁBITOS:
Refiere ingesta variable de alimentos, sembrados en supropia chacra completándola con compras en domingos del mercado.
Alcohol: niega
Drogas: Refiere consumir coca solo cuando hace rondas de vigilancia comunal
Café: refiere tomar café ocasionalmente, por lo general en sus cenas.
ESTILO DE VIDA: Paciente colaborador, trabajador, le agrada estar con su familia y le gusta jugar futbol todos los fines de semana
MEDIO AMBIENTE:
Habita en una casa de...