Historia Cl nica ictericia FINAL

Historia Clínica

Datos generales:
Nombre: Maria Altagracia Salgado Godoy
Edad: 66 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Religion: evangelica
Estado civil: union libre
Escolaridad: primaria incompleta
Ocupación: ama de casa
Lugar y fecha de nacimiento: San Juancito, Francisco Morazan, 29/Enero/1949
Lugar de Residencia: Colonia Altos de la Sosa
Nacionalidad: Hondureña
Numero de expediente:201-33-44
Cama: 15
Sala: Cirugia A mujeres
Fecha de Ingreso: 11 de Febrero del 2015
Informante: Karla Patricia Banegas Salgado (Hija de la Paciente)
Confiabilidad: Confiable
Fecha y hora de la historia: 1:30pm 16 de febrero del 2015
Nombre historiador: Brenda Gomez y Marcia Ordoñez


Motivo de consulta: Estreñimiento y dolor en el lado derecho del abdomen


Síntoma Principal: Estreñimiento ydolor en hipocondrio derecho

Historia de la enfermedad actual:

Hija de la paciente refiere estreñimiento de 4 meses de evolucion presentando melena en las escasas evacuaciones de color café oscuro, textura seca y dura y olor fetido la cual se atenuaba con purgantes de magnesio;
dolor adbominal localizado en cuadrante superior derecho de tres semanas de evolucion de inicio gradual de tipopunzante que se irradia a region lumbar grado 8/10 se atenua con ibuprofeno 600mg y sin exacerbantes y tambien inicio de hiporexia; nauseas y vomitos hace dos semanas de color café oscuro aproximadamente ¼ de taza en cada episodio y presencia de ligera hematemesis durantes los mismos, sin exacerbantes o atenuantes.
Tinte amarillento de comienzo gradual hace 5 dias, que inicio principalmente enconjuntivas y ahora se presenta en todo el cuerpo; Edema principalmente en cara y pies que comenzo hace 4 dias pero va disminuyendo gradualmente; afirma presencia de prurito generalizado, acolia y coluria desde hace 2 dias . Niega fiebre y cefalea;
Afirma antecedentes de Diabetes Mellitus e HiPertension arterial de madre.

Funciones Orgánicas Generales


Funciones Orgánicas General

Antes de laEnfermedad

Durante de la enfermedad

SED
2-3 Vasos al dia
0 Vaso al dia
Disminuida
APETITO
2 Veces al dia
0 Veces al dia
Disminuida
MICCIÓN
6 Veces al dia
2 Veces al dia
Disminuida
DEFECACIÓN
1 vez cada 2 semanas
1 día de por medio
Aumentada (refiriendo ser cantidades pequeñas)
PESO HABITUAL
No sabe
No sabe
Refiriendo que si ha perdido peso
SUEÑO
8 Horas al dia
3 Horas aldia
Disminuido

Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

-Sistema nervioso central: Niega paresia, parestesia. convulsiones, desmayos, temblores y movimientos involuntarios.

-Cabeza refiere caida de cabello de pequeña cantidad diaria sin recordar antigüedad de inicio. Niega traumatismos, cefalea , vértigo, exostosis, hundimientos y masas.

-Ojos: Niega dolor, ardor, fosfenos , epífora,diplopía, enrojecimiento, glaucoma. fotofobia y cataratas

-Oidos: niega hipoacusia, tinitus, acufenos, otalgia, otorragia, otorrea, otorraquia, uso de dispositivo para la audición.

-Nariz: nega rinorrea, resfriados frecuentes, estornudos frecuentes, epistaxis y rinorraquea.

-Orofaringe: niega fisuras labios, glositis, gingivitis, gingivorragia, prótesis, caries, disfagia, odonofagia, odinofagia,disfonía, leucoplaquias.

-Cuello:niega rigidez, tortícolis, tumoraciones y adenopatías.

-Cardio-pulmonar: Niega palpitaciones, dolor precordial, dolor, acrocianosis, ortopnea, todos los tipos de disnea, dolor pleuritico, sibilancia, estridor.

-Gastrointestinal: refiere dolor abdominal, estreñimiento , nauseas, vomito, hiporexia, melena, hematemesis, hematoquezia, ictericia y acolia(historia de la enfermedad actual) . Niega eructos, flatulencias, pirosis, polifagia, regurgitaciones y proctorragia..

-Genito urinario: Afirma coluria (historia de la enfermedad actual); niega incontinencia, enuresis, anuria, hematuria, disuria, poliaquiuria, poliuria, dolor pélvico, oliguria.

-Genitales Femeninos: afirma inicio de menopausia a los 48 años. Niega hemorragia postcoital y hemorragia...