HISTORIA CL NICA PEDIATRICA

HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO: Fecha de realización: 18 – 09 – 2013
Indirecto

Ficha de identificación:
Nombre: Alfredo Ramirez Soto Edad: 3 meses
Género: Masculino Fecha de nacimiento: 14-06-2013
Religión: Católica
Nacionalidad:Mexicana
Origen: México, Distrito Federal
Residencia: Distrito Federal
Domicilio: Héroes de Padierna #60 col Tacubaya Del: Miguel Hidalgo C.P 11870
Teléfono: 55798903

Antecedentes Heredofamiliares:
Abuelo paterno con DM2 finado
Abuela Materna con antecedentes de CaCu finada
Madre sin antecedentes de relevancia.
Padre refiere tener hipertensión arterial desde hace 6 años, tratado conhidroclorotiazida y enalapril.
Hermana mayor de 2 años sin antecedentes de relevancia

Diagnostico de familia:
Tipo de familia: Nuclear, compuesta por madre, padre y hermana.
Funcionalidad: La familia es funcional, cada miembro de la familia desempeña el rol correspondiente.
Dinámica familiar: Ambos padres son proveedores, y ambos padres cuidan de los niños, dependiendo de los horarios de trabajo.Antecedentes personales no patológicos.
Vivienda: casa propia, habitada por 4 personas en habitaciones separadas de 4 x 5 m, piso de madera laminada, estructura de concreto, ventilación e iluminación adecuadas, higiene de la vivienda se realiza diariamente, servicios intra y extradomiciliarios completos, alimentos se cocinan con gas, zoonosis negativa.
Higiene personal: baño una vez al día, cambio de ropainterior y exterior diario.
Alimentación: Leche materna 5 veces al día aproximadamente.
Dentición: Negativa
Inmunizaciones: BCG, pentavalente, hepatitis B, neumococo y rotavirus.

Antecedentes prenatales:
Gesta de la madre: Segunda
Partos: 2
Cesáreas: Ninguna
Abortos: Ninguna
Edad a la que se embarazo: 28 años de edad
Semanas de gestación: Obtenido a las 39 semanas.
Control prenatal: Positivo,con cita cada mes.
Complicaciones durante el embarazo: Negativo
Alimentación durante el embarazo: De buena calidad y cantidad, con una dieta balanceada. Con ingesta de acido fólico, sulfato ferroso, calcio y vitaminas.
Traumatismos durante el embarazo: Negativos.

Antecedentes perinatales:
Características del parto:
Duración del parto: fue de 12 horas
Semanas de gestación: 39 semanas de gestación.Lugar de atención: La madre fue atendida en el Hospital Venados.
Medio de obtención del producto: el producto fue obtenido por canal vaginal sin el uso de fórceps.
Complicaciones en la extracción: Negativas.
Líquido amniótico y placenta: Aspirados.
Respiró y lloró al nacer el producto: Positivo
Apgar: 9
Silverman: 0
Maniobras de reanimación: Negativas.

Antecedentes Postnatales:
Incubadora:Negativo
Ictérico: Si, desapareciendo a lo largo de la primer semana.
Otras: Negativas

Desarrollo Psicomotor:
Motor fino: Sin desarrollar debido a la edad del paciente.
Motor grueso: Sostén cefálico positivo.
Lenguaje: Sonidos guturales.
Social-adaptativo: Comienza a sentir angustia de separación.

Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades congénitas: Negativas.
Enfermedades propias de lainfancia: Negativas.
Enfermedades infecciosas y crónico-degenerativas: Negativas.
Quirúrgicos: Negativas.
Traumáticos: Negativas.
Alergias: Negativas.
Transfusiones sanguíneas: Negativas.
Intoxicaciones: Negativas.
Hospitalizaciones: Negativas.
Otras enfermedades: Negativas.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:
Síntomas generales: Interrogados y negativos.
Cardio-respiratorio: Interrogados ynegativos.
Musculo-esquelético: Interrogados y negativos.
Digestivo: Interrogados y negativos.
Genitales masculinos: Interrogados y negativos.
Urinario: Interrogados y negativos.
Endocrino: Interrogados y negativos.
Nervioso: Interrogados y negativos.
Psiquiátrico: Interrogados y negativos.

Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 3 meses de edad, acude a consulta por control del niño sano....