HISTORIA CL NICA PERIODONTAL 2015 11

HISTORIA CLÍNICA
PERIODONTAL

La periodoncia es una especialidad
odontológica que estudia la prevención,
diagnóstco y tratamiento de las 
enfermedades y condiciones que afectan
los tejidos que dan soporte a los órganos
dentarios (encía, ligamento periodontal,
cemento radicular y hueso alveolar) y a
los substtutos implantados, para el
mantenimiento de la salud, función y
estétca de los dientes ysus tejidos
adyacentes.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA –
DIAGNOSTICO
• Plasmar los datos del estado de salud, recolectados
durante la Anamnesis y el examen clínico, enmarcados
DIAGNOSTICO
en un proceso medico legal, étco, respetando los
PRONOSTICO
derechos del paciente y deberes del profesional.
DE TRATAMIENTO
• Identficar PLAN
a las personas susceptbles a desarrollar la
enfermedad periodontal“PERIODONTITIS”(10-60%).
• Detectar las característcas de la enfermedad y así
determinar el grado en el que se encuentra.

HISTORIA CLÍNICA: fase sistémica
1. Anamnesis
2. Examen Clínico
General
Estomatológico

3. Diagnóstico Presuntivo
4. Exámenes Complementarios o
Auxiliares
5. Diagnóstico Definitivo
6. Pronostico
7. Plan de Tratamiento

ANAMNESIS
FILIACIÓN
• Nombre
:NSP
• Edad
: 70 años
•Sexo
`
: Masculino
• Procedencia
: Cusco
• Estado civil
: Casado
• Instrucción
: Superior
• Ocupación
: Profesor

1. Anamnesis
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:
Quiero una limpieza dental
“Tengo un dolor insoportable no puedo dormir ”
Me duele la boca, siento dolor entre los dientes etc
* Paciente ha ido a consulta solo para extracciones.

Tiempo de enfermedad: 1 año.
Signos y síntomas:dolor y picazón en las encías.

ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS
Enfermedades

Niega enfermedades sistémica DM , HTA ,
Hepatts ,Gastrits , ITS

Operaciones

Niega intervenciones quirúrgicas

Medicación

No toma medicación actualmente

1. Anamnesis

25/11/2009

1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
•
•
•
•
•

Esfera sexual y reproductva : Menopáusica
Nº de parejas sexuales
: no tene
Infecciones transmitdas
:niega.
Contacto con persona enferma : niega
Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o
infectantes
: niega
• Historia laboral
: sector estatal
• Hábitos alimentarios
: balanceados
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1. Anamnesis

1.2 ANTECEDENTES
FAMILIARES
• Padre murió de paro cardíaco
• Madre diabétca, aún vive.
• Hermano con cáncer, aun vive

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ANTECEDENTES PERSONALES
ESTOMATÓLOGICOS
Cepi
lla
3v/d
Tecni
cavertc
al

Hábitos
de
higiene
oral

Tto.
anteriores

Exodon
cias
múltipl
es
restaura
ciones.
Prótesis fija
desde hace 30
años

CUESTIONARIO
1. Frecuencia de higiene oral.
2. Hospitalizaciones e intervenciones. Cuáles fueron y cuánto tempo hace.
3. Enfermedades mas comunes:
- Endocrino (diabetes).
- Cardiovascular (cardiopatías, hipertensión).
- Sangre (hemofilia, alteraciones de la coagulación).
-Infeccioso (hepatts, fiebre reumátca).
- S. nervioso central (depresiones, epilepsia, parkinson).
- Riñón (nefrits, insuficiencia renal).
- Respiratorio (asma).
- Drogodependencia.

4. Alergias: En general (polen, metal, resina, etc.) y a medicamentos
(antbiótcos, anestésicos, analgésicos, antinflamatorios, etc.).
5. Consumo de medicamentos en el momento actual: Antcoagulantes,
antepiléptcos,antdepresivos, antbiótcos, etc.
6. FUMADOR

Clasificación de la ASA
I.- Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica,
bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la
intervención está localizado y no produce alteración
sistémica.
II.- Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica es
causada por el proceso patológico u otra afectación
fisiopatológica.
III.- Enfermedad sistémica grave,sin limitación funcional.
Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa.
IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida.
Las alteraciones sistémicas no son siempre corregibles con
la intervención.
V.- Paciente moribundo. Situación desesperada en la que
el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir.

CUESTIONARIO SALUD GENERAL
• Paciente de sexo masculino de 70 años de edad...