HISTORIA CL NICA

HISTORIA CLÍNICA
OBJETIVO TERMINAL: Al finalizar el tema el estudiante ante un paciente asignado esta en capacidad de organizar la información obtenida a través del interrogatorio y desarrollar el motivo de consulta, enfermedad actual (E.A), antecedentes personales, familiares y exámenes funcional.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Definir en concepto de: síntoma, signos, síndrome,motivo de consulta yE.A.
Formular el motivo de consulta y E.A.
Adquirir información sobre los antecedentes personales y familiares ante un paciente asignado.
Realizar el interrogatorio sobre el examen funcionalante un paciente asignado.
Explicar la importancia de los datos asignados a través del interrogatorio.
Interpretar el glosario medico.
Historia Clínica.
La historia clínica se inicia desde el momento en que elmédico saluda a la persona para iniciar el abordaje por medio de la entrevista, ésta se lleva a cabo a través del interrogatorio o anamnesis y comprende ciertas técnicas.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, es bueno aclarar el significado de los conceptos: síntoma, signo y síndrome, éstos son claves para lograr la comprensión cabal de la enfermedad.
Síntoma: ubica hacia la queja del paciente,es decir lo que éste nos manifiesta sentir, es una manifestación espontánea y por su puesto subjetiva; por ejemplo “dolor de cabeza”, sentir fiebre, dolor en alguna articulación, cólico abdominal etc.
Signo: es la anormalidad expresada a través del examen clínico, lo que el médico aprecia a través de las técnicas de exploración física, ejemplo temperatura de 39Cº, color amarillento de la piel,una tumoración, una cicatriz, modificación del pulso. etc.
Síndrome: es la serie de signos y síntomas que existen en un momento dadoy definen un estado morboso, por ejemplo un síndrome ictérico.
La Historia clínica es un documento que contiene el conjunto de datos obtenidos mediante el interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios además del diagnóstico evolución terapéutica y hallazgosanatómicos. Es la narración escrita clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad Actual
Un documento confidencial que escribe en forma secuencial y cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puedeelaborarse un diagnóstico.
Es un documento con implicaciones legales, para el paciente y los médicos o cualquier otro personal del equipo de salud que tenga a bien su intervención.

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Fundamentalmente:
Registrar la experiencia médica del paciente.
Servir como fuente de información para trabajos de investigación.
En ocasiones como documento legal.
Material de registroadministrativo y epidemiológico de las instituciones dispensadora de salud.
Esencial para el diagnostico, importante en terreno jurídico por su valor legal y médico forense.
CARACTERÍSTICAS.
Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronológica, metodológica (plan ordenado de la realización del examen del enfermo) y secuencialmente ordenada. El diagnostico depende de
50%:buen interrogatorio.
20%: examen físico.
20%: pruebas de laboratorio, Rx, etc.
10%: sin diagnostico.
El medico se procurará durante toda su carreraprofesional de ir cultivando la historia como el recurso máseficiente al momento de afrontar a cada individuo.
ESTRUCTURA
I. Interrogatorio o Anamnesis.
Datos de identificación: Nombre y apellidos, edad, sexo; lugar y fecha de nacimiento,estadocivil,ocupación,profesión; grupo étnico, religión, procedencia, dirección actual, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano. Fuente. 
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes Personales:
a) Fisiológicos: embarazo, parto periodo neonatal, alimentación, crecimiento y desarrollo hábitos inmunizaciones. Hábitos y alimentación (en la historia clínica de adultos).
b. Patológicos: ...