HISTORIA CL NICA

HISTORIA CLÍNICA
Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tantode los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de lospacientes. Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisiso nota final.
El orden sugerido para efectuar la historia clínica completa (método clínico) de internación, que está orientada a construir una lista de problemas es:
INFORMACION BASICA:INTERROGATORIO o anamnesis 
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente sus motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la perdida de hilo depensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.
El orden habitual seguido en la confección del interrogatorioes: 
1. Datos personales
2. Motivo de la consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
5. Hábitos personales
6. Revisión de órganos y sistemas
7.Antecedentes familiares
Examen Físico
El examen físico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodológico y debe ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente: *Inspección
*Palpación
*Percusión
*Auscultación
*Tacto Ginecológico y Rectal
*Oftalmoscopia y Otoscopia 
Evolución
En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas deevolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clínico, y luego anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas,...