HISTORIA CL NICA

HISTORIA CLÍNICA
Nombres y apellidos Lugar de nacimiento y procedencia
Sexo Ocupación
Edad Grado de instrucción
Peso y tallaMOTIVO DE CONSULTA ¿Qué lo llevo a buscar ayuda profesional? En palabras del paciente y entre comillas

ENFERMEDAD ACTUAL que? Desde cuando? Como es? Desencadenantes,concomitantes, atenuantes, exacerbantes, junto a que otros síntomas se presenta? Cual es el mas relevante? Profundización del síntoma en el tiempo, redactado con palabras técnicas al estilo delexaminador

ANTECEDENTES PERSONALES enfermedades previas, enfermedades crónicas asintomaticas, hábitos psicobiologicos (fumar, café, alcohol, deportes, sueño, medicamentos e intervenciones quirúrgicas y suscomplicaciones), gestas, paras, abortos y cesareas. Menarquia, menopausia

EXAMEN FUNCIONAL uso de anteojos, prótesis, rehabilitación, vacunas, elementos correctores como fajas, corcets, bastón,situaciones ocasionales por sistema (cefaleas, artalgias…)

EXPLORACIÓN FÍSICA: METODOS Primarios
Inspección
Auscultación
Palpación
PercusiónSecundarios
Olfación
Endoscopia
Ecografía
TAC, RESONANCIA

INSPECCIÓN GENERAL señas particularesActitud: apatía, coma, excitación
Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia
Hidratación
CONSTANTES VITALES
Temperatura
Pulso: fuerte, débil, filiforme
Frecuencia cardiaca
Frecuenciarespiratoria
PARTES DEL EXAMEN FÍSICO Según el aparato o sistema estudiado:
Examen cardiaco y vascular
Examen pulmonar o respiratorio
Examen del aparato digestivo
Examen de osteoarticular
Examenneurológico
Examen dermatológico
Examen de nódulos linfáticos
Examen del aparato urinario
Examen otorrinolaringológico
Examen urológico
Examen ginecológico
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
CABEZA...