Historia Cl Nica

Tema 3: La Historia Clínica, el Archivo de Historias
Clínicas, Apertura y Archivo de Historias
I. LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el soporte de los datos asistenciales. Es un documento público y a la vez ético, en el que
va a constar información privada e íntima de los pacientes. Por las competencias que corresponden al
personal no sanitario en el manejo de las historias clínicas, sedebe recordar la

obligación de guardar

el secreto de toda la información a la que se tenga acceso.
El artículo 61 de la Ley General de Sanidad establece que en cada Área de Salud debe procurarse la máxima
integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica única por cada
uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada instituciónasistencial. Estará a disposición de
los usuarios y facultativos que directamente estén implicados en el tratamiento, de la inspección médica y
excepcionalmente para cines científicos, debiendo quedar plenamente garantizado el derecho del enfermo a
su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto de toda la información por quien, en virtud de
sus competencias, tenga acceso a lahistoria clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas
para garantizar dichos derechos y deberes.
La historia clínica está constituida por el conjunto de documentos escritos y/o gráficos que hacen referencia a
los episodios de salud-enfermedad de un paciente y a la actividad sanitaria generada por éstos.
La historia clínica es el documento clínico por excelencia al ser el soporte de lainformación generada por el
equipo sanitario en la práctica asistencial y actúa como vehículo de transmisión entre los diferentes miembros
del equipo sanitario que intervienen en la asistencia, o para otros equipos que puedan prestar asistencia al
paciente en otro lugar o tiempo.
Debe cumplir la misión de ser instrumento de comunicación entre clínicos, investigadores, estudiantes, etc.
que acuden ala misma en busca de información.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Las funciones de la historia clínica son las siguientes:
Es un documento básicamente asistencial, siendo su misión principal recoger toda la
1. Asistencial:
información patográfica relevante, con objeto de poder prestarle al paciente la asistencia más adecuada a su
caso.
Cuando en cada historia clínica se refleja exactamente cuales el modo correcto de tratar
2. Docencia:
cada caso clínico, explicando razonadamente las decisiones exploratorias y terapéuticas que se toman.
Estableciendo los mecanismos precisos para localizar las historias clínicas
3. Investigación clínica:
que pertenecen a una determinada patología, o a un determinado tratamiento, que se pretende localizar.
4. Investigación epidemiológica:

Cuando además deconocer lo anterior, se conocen los

denominadores poblacionales adecuados.
Sirve para evaluar la utilización actual de los
5. Planificación y gestión de recursos asistenciales:
recursos sanitarios disponibles y además, para planificar futuras inversiones.
6. Jurídico-legal:

Es el testimonio documental de la asistencia prestada.

7. Controles de calidad asistencial:
científico-técnicos.

Lahistoria clínica sirve para la evaluación de los objetivos

Toda la actividad asistencial gira en torno al paciente y esta actividad se refleja en la historia clínica, por ello
debe optimizarse la gestión de ésta, para que su utilidad sea máxima.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
La historia clínica ha de cumplir unos requisitos para lograr lo anterior siendo éstos:
UNICA por pacienteACUMULATIVA porque todo documento generado durante la asistencia va a formar parte de la
misma.
INTEGRADA porque debe contener los distintos episodios del paciente.

DOCUMENTOS QUE CONTIENE LA HISTORIA CLÍNICA:
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA:
Cada paciente debe tener una historia clínica única por hospital, que contendrá toda la información generada
en los sucesivos contactos con el mismo, bien sea en...