Historia Cl Nica3

Historia clínica
Ficha clínica
Nombre: González Romero Thomás
Edad: 57 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Carpintería
Fecha de nacimiento: 28 de octubre de 1957
Lugar de origen: San Juan de Dios, Michoacán.
Lugar de residencia: Villa de Álvarez, Colima.
Estado civil: Casado
Nacionalidad: Mexicana.
Domicilio: Allende #198, Col. Centro Villa.
Religión: Católica(familia).
Fecha de examen y elaboración de historia clínica: 16 de febrero del 2015.
Fuente de información: Directo.
Registrador: Luis Osvaldo García González.
Motivo de consulta
Se trata de paciente masculino de 57 años de edad que refiere refieren que desde hace un mes presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tresdías atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. La orina la ha notado más fuerte de olor.
Antecedentes personales patológicos
Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad. En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: cirugía de miembro superior derecho por fractura de radio y cúbito hace 8 años; actualmente padece Diabetes Mellitus Tipo II desde hace 13 años.Antecedentes alérgicos, traumáticos, infectocontagiosos, transfusionales, convulsivos preguntados y negados.
Infecciones de transmisión sexual negativas.
Antecedentes heredofamiliares
Abuelos paternos finados en la senectud, desconoce la causa de muerte. Abuelos maternos finados también en la senectud sin saber el motivo.
Padre finado por probable nefropatía diabética. Madre finada, desconoce lacausa.
Tiene 2 hermanas y un hermano. La hermana menor padece hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y su hermano padece obesidad y también diabetes mellitus tipo II.
Tiene 3 hijos, 2 son mujeres y un hombre, aparentemente sanos.
Tiene 3 nietos, aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos
Nació en boca del Río, Veracruz. Actualmente reside aquí mismo desde su nacimiento.Trabaja en carpintería. Vive en una casa-habitación construida de block y cemento, techo de loza, bien ventilada y cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje y recolección de basura adecuada. Zoonosis negativa. Hay dos habitaciones en la casa, no presenta promiscuidad, pero si presenta hacinamiento, ya que vive con su esposa, un hijo y dos nietos. Su alimentación es buena encalidad, como 2 o 3 veces al día. Presenta tabaquismo, alcoholismo ocasional. No practica deportes, y al parecer tiene todas las inmunizaciones.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Urinario: Presenta nicturia y ocasional disuria, no hematuria, sin tenesmo vesical.
Digestivo: Presenta leve acidez gástrica, sin regurgitaciones, no presenta estreñimiento ni cólicos. Sin más datos patológicos.Respiratorio: Sin datos patológicos.
Nervioso: Sin datos patológicos.
Cardiovascular: Sin datos patológicos.
Genital: Sin datos patológicos.
Gabinete previo
Se realizó estudios de laboratorio con los siguientes resultados: glucosa de 197 mg/dl, colesterol total de 215 mg/dl, colesterol HDL de 26 mg/dl, colesterol LDL de 59 mg/dl, triglicéridos de 265 mg/dl, EGO con proteínas positivas sincuantificar. 
Exploración física
Síntomas actuales: Poliuria, refiere neuropatía ocasional en manos que se presentan después de alguna labor en el trabajo, presenta leve edematización de miembros pélvicos.

Signos vitales:
FC: 92 latidos por minuto
FR: 32 respiraciones por minuto
TEMPERATURA: 36.5°C
PA: 140/90 mmHg
Hábitus exterior:
Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, íntegro, bienconformado, de constitución obesa, de 1.64 m de estatura, 85 kg de peso, con actitud libremente escogida, con buena higiene, facies normales, movimientos normales, consciente, orientado en tiempo y espacio.
A la exploración de pares craneales no se encontró alteración.
Cráneo: Normocéfalo: Oído: Sin datos patológicos. Cara: Piel morena, bien hidratada. Ojos y anexos: Cejas normales, simétricas y...