Historia Clínica Dermatológica

Historia clínica Psiquiatrica

19 de Noviembre de 2014

Ficha de identificación.
Nombre del paciente: José Ricardo López Iturbe.
Edad: 32años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Ocupación:Ingeniero en electrónica Raza: Mestiza Religión : Católica
Domicilio: Llanura 6327 Fraccionamiento Camino Real la Hacienda.
Código Postal: 72570 Teléfono: 8900251
Lugar de origen:Puebla. Lugar de Residencia: Puebla
Responsable: Alejandro López Muños Relación: Padre

Motivo de consulta: Paciente masculino de 32 años de edad que es obligado por su padre y hermanos aconsulta psiquiátrica, politoxicómana de larga evolución, con sintomatología psicótica desde hace tres años.

Padecimiento actual: Según explica el paciente, desde hace tres años experimentaalucinaciones auditivas en forma de voces, de predominio diurno. Habla de varias voces distintas que dialogan entre sí y comentan su conducta. Las reconoce como fenómenos extraños, sin repercusiones a nivelemocional ni conductual durante este tiempo. Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones sociales y una vida normativa, sin tratamiento. Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evolución,sin claro desencadenante, salvo una ruptura sentimental hace un año. Explica que las voces han aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitándola para la vida diaria, con temor a perder el controly elevado nivel de ansiedad. Coincidiendo con el incremento de sintomatología, explica incremento del consumo de cigarrillos y alcohol como evasión. Progresivamente, han ido apareciendo miedosinespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la convicción de que alguien quiere hacerle daño. Explica también episodios aislados de alucinaciones olfativas y perfumes, en su domicilio, así como trastornossensoperceptivos visuales, autolimitados.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.
No presenta fiebre, astenia, adinamia, se presenta perdida de peso. Tórax normal, sin rinorrea, rinolalia,...