Historia Cli nica Pedia trica con neumonia

Historia Clínica Pediátrica

Nombre del paciente: Heydin Dinora Orellana Barrientos.
Sexo: Femenino.
Edad: 18 meses 1 dia.
Fecha de Nacimiento: 4 de Junio de 2014.
Lugar de nacimiento: Aguascoran, La Union, Lempira.
Residencia actual: Aguascoran , La Union, Lempira cercano a la escuela Rural Mixta Luis Landa.
Religión: Catolico Nominal
Teléfono: 99927726 Hernan Orellana (papa)
Ocupación delinformante: Agricultor
Raza: Mestizo
Informante: Hernan Orellana padre.
Confiabilidad: Confiable
Sala: Lactantes Materno Infantil. Cama: no. 30
Fecha de ingreso: 5 de junio de 2015
Núm. de expediente: 264 24 81.
Fecha y hora: Jueves 11 de junio 2015, 3:30 pm
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Síntoma Principal: Tos, fiebre y dificultad respiratoria.

Historia de la enfermedad actual
Padre de paciente refiere que apciente comienzacon cuadro de tos de aproximadamente 18 dias de evolución, con predominio de horario diurno, subito productiva, no expectorante, no hemetizante, el cual era atenuada con te de yerba buena , con exacerbante a los cambios climáticos. Concomitante refiere fiebre del mismo tiempo de evolución, sin predominio de horario, cuantifiacada solamente en un episodio con termómetro de mercurio con marca de 38grados, atenuada con 3 cc de acetaminofén cada 12 horas, la fiebre era intermitente cada 2 dias.El cuadro se acompaña de dificultad respiratoria en la que el padre refiere la hija presentaba disnea al estar en decúbito dorsal y esta desparecia en posicon de fowler, también refiere observar el uso de musculos accesorios. Refiere observar adinamia.

Funciones Orgánicas Generales

FOG
Antes de laenfermedad
Durante la enfermedad
Relación
Apetito
4veces al dia
2 veces al dia
Disminuido
Sed
6 pepes al dia
6 pepes al dia
Igual
Sueño
10horas
10 horas
Igua
Defecación
3 a 4veces al dia
3 a 4 veces al dia
Igual
Miccion
2 veces al dia
2 veces al dia
Igual

Revisión de Síntomas por Órganos Aparatos y Sistemas

Generales
Paciente presenta debilidad generalizada.

Piel
Niega ictericia,cianosis, moteado, vermix caseoso, lanugo, miliaria, eritema toxico, melanosis pustulosa, coloraciones.

Sistema Nervioso Central
Niega: cansancio y debilidad generalizada desde que comenzó con los síntomas de la enfermedad. mareos, parálisis, alteraciones del sueño, temblores, convulsiones, desmayos, movimientos involuntarios, exostosis.

Cabeza
Niega: cefalea, traumatismo, alopecia, exostosis,masas, vértigo.

Ojos
Sin alteración en los ojos.
Niega: secreciones, inflamación, prurito, traumas, fotofobia, dolor, exoftalmos, fosfenos, lagoftalmos, visión borrosa.

Oídos
Niega: traumas, hipoacusia, tinitus, acufenos, otalgia, otorraquia, otorrea, otorragia.

Nariz y senos paranasales
Afirma: rinorrea ocasional.
Niega: epistaxis, rinorraquia, traumas congestión nasal, estornudos yresfriados frecuentes.

Orofaringe
No presenta alteración.
Niega: disfonía, disfagia, halitosis, queilitis, gingivorragia, glositis, gingivitis, odinofagia, amigdalitis, masas.

Cuello
No presenta alteración en el cuello.
Niega rigidez de nuca, torticolis, tumefacciones, dolor, adenopatía, ganglio de Virchow.

Gastro-Intestinal
Afirma: hiporexia.
Niega: vómito, diarrea, nauseas, hematemesis,hematoquezia, proctorragia, melena, pirosis, masas, coluria, acolia, dispepsia, flatulencias,

Cardio-pulmonar
Afirma: tos, disnea, soplo diagnosticado hace 15 meses.
Niega: taquicardia, dolor precordial, dolor en articulaciones costocondrales, cianosis, trepopnea, ortopnea, estridor.

Genitourinario
Niega poliaquiuria, oliguria, anuria, hematuria, disuria, enuresis.

Genitales Masculinos
No valorable.Musculo Esquelético
Niega: traumas, miositis, atrofia, hipertrofia, mialgias y artralgias.

Hematológico
No presenta alteraciones.
Niega: anemia, equimosis, petequias, fragilidad capilar.


Sistema Endocrino
Niega: polidipsia, trastornos tiroideos, transpiración excesiva, intolerancia al frio o calor.

Psiquiátrico.
Niega: Nerviosismo, tensión, depresión, intentos de suicidio.


Antecedentes...