Historia Cli Nica

Historia Clínica

Ficha de Identificación

Interrogatorio : Directo

Fecha : 5 /Jul/2015


Nombre : Angélica Johana Jiménez Vázquez

Edad : 20

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltera

Escolaridad : Bachillerato

Ocupación : Estudiante

Lugar de nacimiento : Mixquihuala, Hgo

Lugar de residencia : Calle ola , num ext 30 , num int 19 , colonia la patera , delegación GAM , Cp 07510Mèxico Distrito Federal

Teléfono: 57145646

Religión : Católica

Referencia y responsable : Macario Jiménez Chávez mismo domicilio y teléfono

Antecedentes Heredofamiliares

Padre de 43 años de edad con buena salud y sin enfermedades de importancia, madre de 43 años, presenta hipotiroidismo.
La paciente tiene una hermana menor sin ninguna enfermedad de importancia.
Abuelo materno finado porinsuficiencia renal, abuela materna finada por una enfermedad cardiovascular. Abuela paterna presenta hipertensión y diabetes mellitus tipo 1 , abuelo paterno sin ninguna enfermedad de importancia .

Así mismo niega algún otro antecedente de enfermedades crónico degenerativas o infecciosas o algún otro antecedente de importancia tanto en la familia materna como en la paterna.




AntecedentesPersonales Patologicos : Enfermedad .- Asma la cual fue diagnosticada a los 6 años recibió un tratamiento con salbutamol , la ultima crsis se presento a los 12 años.Quirurgicos.-Niega intervenciones quirúrgicas.Traumatismos.-niega antecedentes traumatológicos .


Antecedentes Personales no Patologicos :Habitacion contruida de tabique , cemento y ventilación , 6 cuartos distribuidos por una cocina ,comedor/sala, baño completo y tres cuartos , cuenta con todos los servicios de electricidad , drenaje , agua potable . No hacinamiento ni promiscuidad .Higiene personal, baño diario , lavado de las manos antes de comer y después de ir al baño, aseo dental tres veces al día, cambio la ropa interior diario y el lavado de la ropa con detergente. Alimentacion 3 veces al dia , Alimentación horario 8,14 y 20 hs, líquidos 1.5 L, desayuno leche 7/7, pan 4/7 y fruta 4/6, comida caldo y verduras 4/7, arroz 3/7, pasta 4/7, carne de pollo 5/7, cerdo 2/7 y pescado 1/30, verduras y ensaladas 2/7 y frutas 3/7.Toxicomanias. Niega toxicomanías. Inmunizaciones, Cartilla de vacunación completa.

Antecedentes Gineco-obstetricos

Telarquia:10 años,Menarca:14 años, Menstruacion : Presenta diminorrea , ciclomenstrual regular 31/4.Fecha de ultima menstruación : 2/jul/2015.Vida sexual activa: 18 años , parejas 3 . Gesta : niega embarazos .Abortos : niega abortos . Obitos : niega óbitos .Metodos anticonceptivos . Ninguno .Papanicolao.-niega examen .Autoexploracion de mamas.-20 años. Flujo vaginal .- Transparente , sin olor .

Padecimiento actual :Inicio,el dia 3 de julio
Sitio : Presenta malestargeneral
Modo de comienzo : Se presento de manera progresiva , comenzando con rinorrea de color transparente , cefalea , mialgias y atralgias .
Intensidad : Dolor moderado
Horario: El malestar se presenta durante todo el dia , mejorando por las mañanas y empeorando por las tardes .

Aparatos y sistemas
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:
Ojos: refiere que presenta visión borrosa, con unadisminución de la agudeza visual, utiliza lentes, no presenta algún tipo de secreción, niega fotofobia así como dolor ocular.
Oído:niega la presencia de acufenos, otorrea, otorraquia, otalgia o sensación de mareo.
Nariz:niega rinorrea, rinorragia, epistaxis o presencia de lesiones o de otras anomalías en la cavidad nasal.
Boca:niega , hipogeusia, ageusia, dolor en la cavidad bucal.
Sistema Cardiovascular: refiere que ha tenido un dolor en el pecho de tipo punzante, que no se le corre para ningún lado y que aumenta durante la inspiración de predominio diurno. Niega la presencia de palpitaciones, así como de sincope y lipotimia.
Sistema respiratorio: presenta disnea de medianos esfuerzos.
Sistema...