Historia cli
Páginas: 68 (16991 palabras)
Publicado: 21 de agosto de 2013
INTRODUCCIÓN
Este modulo teórico de historia clínica, va dirigida a los estudiantes de medicina de la Universidad del Magdalena, con la intención de ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas, sin pretender sustituir la utilización de los textos básicos, donde el estudiante cuenta con la informacióndetallada y organizada para su correcta preparación. Para su elaboración he realizado una revisión bibliográfica, de libros de medicina, revistas científicas y artículos de la red, con el objetivo de ampliar y actualizar la información acerca de la Historia clínica.
He querido hacer algunas precisiones acerca de la historia clínica, considerando que puede ser de interés compartir con losestudiantes una visión que viene de la experiencia adquirida a lo largo de varios años de práctica médica.
Al revisar este tema me he propuesto, dar a conocer desde un punto de vista muy general, el documento básico de la práctica medico – asistencial con el que necesariamente se va a encontrar cualquier profesional que realice su labor en una institución de salud.
La historia clínica, enrealidad, está compuesta por diversos elementos, que reflejan el contrato de prestaciones medicas, que se va completando a lo largo del proceso de atención, sirve para identificar en el futuro la calidad de los servicios médicos, convirtiéndose particularmente en herramienta probatoria muy importante a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, suimportancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes.
La práctica de una anamnesis y un examen físico adecuados, da los elementos necesarios para emitir conclusiones diagnosticas, las cuales permitirán tratamientos correctos. Los médicos debemos aspirar a una calificación y certificación, entre nuestros pacientes, decuádruple A:
Amability: amabilidad
Ability: capacidad
Availability: disponibilidad
Accountability: responsabilidad.
GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es la investigación obligatoria de las condiciones de salud de una persona, éstas no son sólo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones deíndole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona.
La historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el médico y el enfermo como expresión gráfica del "acto médico".Ocupa un lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilización de los elementos auxiliares para el diagnóstico; estos dependen de aquélla. La exactitud de los datos muestra no sólo la preparación técnica del médico y su acuciosidad para obtenerlos, sino también su capacidad de relación, su inteligencia para entender al individuo que sufre y su habilidad para conseguir la informaciónnecesaria.
La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad. Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.), o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este...
INTRODUCCIÓN
Este modulo teórico de historia clínica, va dirigida a los estudiantes de medicina de la Universidad del Magdalena, con la intención de ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas, sin pretender sustituir la utilización de los textos básicos, donde el estudiante cuenta con la informacióndetallada y organizada para su correcta preparación. Para su elaboración he realizado una revisión bibliográfica, de libros de medicina, revistas científicas y artículos de la red, con el objetivo de ampliar y actualizar la información acerca de la Historia clínica.
He querido hacer algunas precisiones acerca de la historia clínica, considerando que puede ser de interés compartir con losestudiantes una visión que viene de la experiencia adquirida a lo largo de varios años de práctica médica.
Al revisar este tema me he propuesto, dar a conocer desde un punto de vista muy general, el documento básico de la práctica medico – asistencial con el que necesariamente se va a encontrar cualquier profesional que realice su labor en una institución de salud.
La historia clínica, enrealidad, está compuesta por diversos elementos, que reflejan el contrato de prestaciones medicas, que se va completando a lo largo del proceso de atención, sirve para identificar en el futuro la calidad de los servicios médicos, convirtiéndose particularmente en herramienta probatoria muy importante a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, suimportancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes.
La práctica de una anamnesis y un examen físico adecuados, da los elementos necesarios para emitir conclusiones diagnosticas, las cuales permitirán tratamientos correctos. Los médicos debemos aspirar a una calificación y certificación, entre nuestros pacientes, decuádruple A:
Amability: amabilidad
Ability: capacidad
Availability: disponibilidad
Accountability: responsabilidad.
GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es la investigación obligatoria de las condiciones de salud de una persona, éstas no son sólo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones deíndole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona.
La historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el médico y el enfermo como expresión gráfica del "acto médico".Ocupa un lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilización de los elementos auxiliares para el diagnóstico; estos dependen de aquélla. La exactitud de los datos muestra no sólo la preparación técnica del médico y su acuciosidad para obtenerlos, sino también su capacidad de relación, su inteligencia para entender al individuo que sufre y su habilidad para conseguir la informaciónnecesaria.
La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad. Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.), o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este...
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