Historia clincia

Hospital general regional de zona N. 1
Servicio de medicina interna
Nota de ingreso
Historia clínica
Ficha clínica
Nombre:
Edad:
Numero de afiliación:
Cama:
Fecha:
Interrogatorio:Lugar de origen:

Escolaridad

Lugar de residencia:

Ocupación

Fecha de nacimiento:

Estado civil



Religión Católico


ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Diabetes mellitus:Hipertensión arterial:
Cáncer:
Cardiopatía:
Nefropatías:
Otras patologías;

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos higiénicos: Habitación:. Alimentación: Habito defeca torio: Zoonosis:Inmunizaciones: Actividad física: Hemotipo:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
DIABETES:
HIPERTENSION:
CÁNCER:
CARDIOPATÍA:
NEFROPATÍAS:
Otras patologías:
MEDICAMENTOS:
TABAQUISMO:ALCOHOLISMO:
DROGAS/ RECREACIÓN:
ALERGIAS:
QUIRURGUICOS:
FRACTURAS:.
HOSPITALIZACIONES:

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
General:
Ojos:
Piel:Oídos, nariz y garganta
Tacto:
Cardiopulmonar:
Gastrointestinal:
Urológico:
Endocrinológico:
Hematológico:
Musculo esquelético:
Neurológico:

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTOACTUAL:
EXPLORACION FISICA
Signos vitales: TA: TAM: FC: FR: Sat O2: . Temp. 36.5. Paciente de sexo consiente, orientado en tiempo, espacio y persona y cooperador. Con edad aparente de la quetiene, responde a estimulos verbales.
Cabeza: Forma y volumen del cráneo normales. Sin endostosis ni exostosis. Pelo con buena implantación en el cuero cabelludo. Globos oculares simétricos, conreflejo consensual no valorable por uso de midriáticos, pupilas midriáticas, no disminución de agudeza visual. Exploración de pares craneales normal. No compromiso cerebeloso (discinecia, ataxia, diartria)Inspección de oído externo sin alteraciones, a la exploración con otoscopio, no otalgia ni otorrea o alteración física. En la prueba de audiometría presenta ligera hipoacusia de lado izquierdo....