HISTORIA CLINIA ADULTO MAYO 22222222

HISTORIA CLÍNICA

1. FECHA
DE ADMISIÓN : 15/11/2011
DE ABORDAJE : 06/11/2011 - 07/11/2011 - 15/11/2011
INFORMANTE : paciente
ANAMNESIS : directa confiable.
2. FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: M.P.F
Edad: 52 años Sexo: Femenino raza: Mestizo
Grado de instrucción: Superior completa
Lugar y fecha de nacimiento: Casa Grande 31/05/1959
Procedencia: Trujillo
Domicilio actual: Cóndorcanqui - 1440
Persona a quien avisar en caso necesario: Su madre he hijos (406390)
Referido de otro hospital: No

3. MOLESTIA PRINCIPAL
Ninguno – Chequeo Médico anual
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :



Funciones biológicas: Apetito: disminuido.
Sed: Normal, pero tomaba 2 ½ litros para calmar el dolor.
Deposición: 2 veces por día semisólidas decolor oscuras.
Orina: Variable y aumentada debido a la cantidad de líquido que tomaba.


5. PERFIL DE PACIENTE
A. ESTILO DE VIDA ACTUAL:
Hogar y familiA: Conviviente, vive con sus madre, su hermano, y sus 2 hijso con quienes lleva una buena relación.

Condiciones de viviendA: Vive en una casa de un solo piso, el techo es de cañas y barro , cuenta con todos los servicios básicos (luz, agua,desagüe), compuesta de 6 habitaciones, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina y una patio, todos con el piso de tierra.

SituacióN económica: el único sustento de su familia es su hermano que trabaja de carpintero.

Ocupación y actividades que desempeña: Ama de casa.
Recreación y actividades sociales: le gusta hacer las labores hogareñas y sobre todo a caminar y correr.
Hábitos:
Laborales : Refiere tener muchostress debido al trabajo de casa.
Sexuales: no tiene pareja estable.
Planes a futuro: trata de mejorar sus ingresos económicos para su familia.
Creencia religiosa: Católico
Política: Refiere no tener preferencia por ningún partido político.
Estado psíquico : Tranquilo, muy alegre y sociable.
Descripción de un día rutinario: 6am despierta y prepara el desayuno para toda su familia, después de quetodos se van ella desayuna (pan, huevo, jamón o calentado del día anterior), y luego se dedica a hacer los labores de la casa. Después de termina se dirige al mercado para hacer las compras para el almuerzo. Almuerza a la 1y30pm hasta las 2pm, luego ve TV y sale. En las tarde se dedica a hacer alguna actividad o a terminar lo que le falta en la casa, prepara la Cena de 8:30pm a 9pm. Se va a dormir alas 12pm o 1am.


B. DATOS BIOGRÁFICOS
Nació en casa grande - cartabio, su padre era carpintero y su madre se dedica al hogar (ama de casa), vino a vivir a Trujillo a los 12 años, estudio primaria y secundaria en Trujillo, estudió secretariado, terminó sus estudios superiores a los 21 años pero los dejo por quedar embarazada, desde entonces se dedica a su hogar.

6. ANTECEDENTES MÉDICOS
Otrosproblemas médicos : Hace 2 años que sufre una disminución de la visión.

Lesiones : 1 lesión en tobillo derecho hace 1 año y medio, producto de una caída, de los cuales no le trajo ninguna complicación.

Medicamentos : No refiere alergia a fármacos.

Hábitos : Refiere stress debido al trabajo,

Alergias : Refiere no tener alergias.

Enfermedades de infanciA: Epistaxis de pequeña(recurrentemente y durante 2 años seguidos)

Inmunizaciones : No recuerda vacunas. (Menciona que todas completas)


7. ANTECEDENTES FAMILIARES
-Madre: HTA
-Padre: Sufre actualmente de Parkinson.






8. REVISIÓN POR REGIONES O SISTEMAS
SÍNTOMA
LISTA PRINCIPAL
CONSTITUCIONAL
Variación de peso
No


Anorexia
No


Fatiga
SI
Trabajo de casa

Debilidad
No


Fiebre
No


Sudores
No


Escalofríos
No


Insomnio
NoIrritabilidad
No

PIEL
Rash
No


Prurito
No


Ant. Lesiones cutáneas
No


Úlceras que no curan
No


Contusiones
No


Trastornos hemorrágicos
No


Cefaleas
No


Pérdida de conocimiento
No


Convulsiones
No


Traumatismos
No

OJOS
Visión
Normal


Fecha de último examen ocular
No
Nunca se ha realizado

Ant. De glaucoma
No


Fotofobia
No


Dolor
No


Enrojecimiento
No


Irritación
No


Lagrimeo...