HISTORIA CLINIC 1

HISTORIA CLINICA
REALIZADA POR: OLIVER CARRILLO HERRERA
FECHA: 27 DE JULIO DEL 2015

l. INTERROGATORIO: Directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Martínez Paredes Pamela Adriana
Número de Seguro Social: 07084007921 1F199QOR
Género: Femenino Edad: 25 Estado civil: soltera
Lugar y fecha de nacimiento: México D.F día 4 de marzo de 1990
Domicilio: Calle 4Colonia: Aguilera Delegación: Azcapotzalco
Entidad federativa: Distrito Federal Teléfono: 46325321
Escolaridad: Universidad incompleta Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
Profesión u ocupación: Presentadora Visual de Tiendas
Persona responsable del paciente: Sra. Paredes Trejo Ana Laura (madre)

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos,padres, tíos, cónyuge, hijos, primos)
Padre portador de Diabetes Mellitus tipo 2y cirrosis hepatica, no sabe fecha de inicio de enfermedad, finado. Madre portadora de hipertiroidismo, aún vive.
Niega antecedentes de enfermedades, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicasAntecedentes personales no patológicos:
Realiza 2 comidas al día por la mañana y por la tarde, no cena ya que no le da hambre y a veces si cena únicamente es un café con pan, ingiere fruta un día de la semana, carne dos veces por semana, pescado tres veces cada siete días, huevo cinco veces por semana, verduras dos días de la semana, pollo una vez a la semana, no ingiere refresco, y toma 4 litros de aguaal día, evita alimentos con grasa.
Vive en una vecindad, es departamento propio, cuenta con piso de mosaico, con adecuada ventilación con 5 ventanas, 3 ventiladores, cuenta con 3 recamaras, un baño, sala y comedor, en el departamento habitan 3 personas, y tiene 2 perros y 3 gatos, cuenta con todos los servicios, refiere adecuada higiene en su casa.
Realiza aseo personal diario, bañarse todos losdías, cambiarse la ropa exterior e interior todos los días, se lava las manos más de 5 veces al día se las lava antes de ingerir alimentos, aseo dental dos veces por día, cambio de cepillo dental cada 3 meses.
Actualmente trabaja con un horario de 11am-8pm de lunes a sábado con una hora de comida de 3 a 4, en el cual siempre está en un área laboral con adecuada higiene, refiere estar parada durantesu trabajo, y a veces expuesta al sol.
Su tempo libre regularmente lo utiliza entre semana para descansar y hacer los deberes de la casa, y los fines de semana regularmente se van a bailar, o va a fiestas, otros días sale a comer, al cine, a caminar por las plazas.
Se ha aplicado todas sus vacunas desde la infancia hasta la actualidad.

Antecedentes gíneco-obstétricos:
Comenzó con Menarca a los14 años, presenta un ciclo menstrual opsomenorreicos de cada 60 días, con un Inicio de vida sexual activa (VSA): 18 años, ha tenido durante su vida 6 parejas sexuales, ha tenido un embarazos, el cual aborto por decisión propia, no ha utilizado algún método anticonceptivo, su fecha de última menstruación fue hace dos semanas, nunca ha presentado ninguna Enfermedades de transmisión sexual. No seha realizado Papanicolaou, ni exploración de mama.

Antecedentes personales patológicos:
Refiere tomar Alcohol cada 8 días más de 5 cervezas, fuma al día dos cigarros, no ingiere ningún tipo de droga.
Al interrogar niega que haya tenido enfermedades infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico degenerativas y parasitarios, que sea alérgica, quirúrgicos, traumáticos,transfusionales, convulsivos, y hospitalizaciones previas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Acude a consulta para ver los resultados de los estudios que le mandaron hacer, ya que acudió a consulta por la presencia de una bola que tiene en la espalda, el cual no le es dolorosa, pero ha notado que cada vez ha ido aumentando de tamaño, pero sin presentar algun síntoma, no le indicaron ningún tipo de tratamiento....