HISTORIA CLINIC1

C.D : Miranda Jacobo Judith
Cedula profesional.
HISTORIA CLINICA
Nombre
Dirección
Edad.__________ sexo ________ fecha de nacimiento ___________ Edo. Civil _____________
Teléfono _________________ en caso necesario comunicarse con ________________
Escolaridad: _____________________ Ocupación: __________________________
Lugar de nacimiento __________________________________________________Cuenta con alguna institución de derechohabiencia: ___________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________
Motivo de la consulta. ___________________________________________________
Peso ______________ estatura _________ pulso ______________ grupo sanguíneo _________
Frec. Resp. _________ Tensión arterial _________ temperatura axilar _________Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades pediátricas (sarampión, rubéola, parotiditis, polio, difteria, tos ferina, meningitis, entre otras):

Enfermedades y tratamiento (hipertensión arterial, diabetes mellitas, cardiopatías, otras enfermedades crónicas, entre otras):
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Antecedentes traumáticos (fracturas, caídas otraumatismos graves, entre otros):
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Antecedentes alérgicos:
Intolerancia a medicamentos:
________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Relación
Antecedentes médicos
Relación
Antecedentes médicos

















APARATOS Y SISTEMAS
. APARATO DIGESTIVO
¿Tieneúltimamente más o menos apetito? __________________________________________
¿Cuántas veces come al día? _______________________________________________________
¿Tiene más sed de lo habitual? _____________________________________________________
¿Tiene ganas de vomitar? _________________________________________________________
¿Ha vomitado?__________________________________________________________________
¿Cuántas veces y desde cuándo? ____________________________________________________
¿Cómo son los vómitos? __________________________________________________________
¿Ha vomitado sangre?____________________________________________________________
¿Siente que hace mal la digestión, que es lenta o pesada? _______________________________
¿Nota dificultad para tragar?______________________________________________________
¿Siente dolor al tragar? ________________________________________________________
¿Al defecar parece que sus heces son negras o como marrón oscuro? ______________________
¿Tiene dolor de estómago? _______________________________________________________
¿Qué tan constante es? _________________________________________________________
¿Presenta flatulencias?___________________________________________________________
¿Presenta estreñimiento? ________________________________________________________
¿Presenta diarreas constantes? ______________________________________________________

APARATO RESPIRATORIO
¿Puede respirar correctamente? _____________________________________________________
¿Tiene dificultad para respirar?______________________________________________________
¿Respira por la nariz o por la boca? ___________________________________________________
¿Tiene tos? ______________________________________________________________________
¿Cuándo empezó? ________________________________________________________________
¿Es seca o con flemas? _____________________________________________________________
¿Le duele el pecho? ¿Desde cuándo?_________________________________________________
¿Es un dolor de tipo pinchazo o de tipo opresivo, como si le estuvieran comprimiendo? _________
¿Tiene usted la sensación de que le falta el aire? ________________________________________
¿Y esta sensación de falta de aire la tenía habitualmente o ha aumentado en estos últimos días?
¿Sangra por la nariz? ___________________________________________

APARATO...