HISTORIA CLINICA 1_2010

MEDICINA ESTETICA y NUTRICIÓN y METABOLISMO
HISTORIA CLINICA
Ficha de Identificación
Nombre: _____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento___/___/___ Edad: __________ Tipo Sanguíneo ________ Estado civil ________________
Ocupación: __________________ Religión: ______________________________ Origen: ___________________
Dirección:____________________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ E-mail: __________________________________________
Peso:
______________Estatura: _____________ Alergias: ________________________________________
Antecedentes Familiares
¿Existe en su familia alguna de las siguientes enfermedades?:
CARDIOVASCULARES
( )
SISTEMA OSEOPULMONARES
( )
NEUROLOGICAS
RENALES
( )
CANCER
GASTROINTESTINALES
( )
TUBERCULOSIS
HEMATOLOGICAS
( )
DIABETES
ENDOCRINAS
( )
HIPERTENSION

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Antecedentes Personales
ALCOHOL ( )TABACO ( )
DROGAS ( )
Fármacos que Utiliza habitualmente:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Realiza alguna actividad física? __________________________________________________________________
DESCRIBA BREVEMENTE SU ALIMENTACIÓNDESAYUNO___________________________________________________________________________________
COMIDA______________________________________________________________________________________
CENA_______________________________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos
Edad de la primera Menstruación: _________
¿Es regular?
Si ( )
no ( )
¿Hay mucho dolor? Si ( )
no ( )Último Papanicolaou __________________
Enfermedades de Transmisión Sexual _________________

Numero de Hijos: ________
Abortos _______
Partos:
________
Cesáreas:
________
Mastografía/ US mamario...