Historia Clinica 1

1. INTERROGATORIO

Directo ( x ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: María Guadalupe Fabela Rodela

Género Masculino ( ) Femenino ( x ) Edad: 39 años

Lugar y fecha de nacimiento: 10/febrero/2004, Naucalpan de Juárez, Estado de México, País MéxicoDomicilio: Avenida Olivos, andador #4, colonia San Lorenzo la Cañada, Naucalpan de Juárez, Estado de México. Teléfono: 16667085

Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( x ) Unión libre ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )

Escolaridad: Primaria Profesión u ocupación: empleada
Religión: CatólicaNacionalidad: Mexicana

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

ANTECEDENTES

Antecedentes herdo-familiares
Madre hipertensa, hijo (fallecido) linfoma no Hodking

Antecedentes personales no patológicos
Refiere una alimentación suficiente, con un número de 3 comidas por día, en cuanto al tipo de alimentorefiere
Leche: 2/7, carne: 3/7, huevo: 2/7, verduras: 7/7, frutas: 4/7, leguminosas 6/7, cereales: 7/7

Habitación: Refiere casa en renta, con servicios urbanísticos indispensables e intermitentes con 4 cuartos, inadecuada iluminación y ventilación, baño único extradomicialiario y compartido con 3 personas, presenta convivencia con 3 personas, zoonosis positiva con 1 canino.

Hábitoshigiénicos individuales: realización de aseo personal diario, al igual que cambio de ropa, aseo de manos cada vez que es necesario, aseo dental tres veces al día

Ocupación actual: trabaja haciendo el aseo de un consultorio dental, tres veces por semana, niega ocupaciones anteriores

Uso del tiempo libre: ver televisión, no práctica ninguna actividad física

Inmunizaciones: esquema de vacunacióncompleto con refuerzos, a decir de la paciente por que no presenta cartilla en el momento

Antecedentes gineco-obstetricos:
Refiere, menarca a los 13 años, con un ciclo menstrual de 28 x 3, acompañado de dismenorrea y cefaleas intensas. El inicio de vida sexual activa lo refiere a los 20 años, con una pareja sexual. Número de embarazos, 3 los cuales fueron partos, no refiere cesáreas ni abortos.Niega enfermedades de transmisión sexual. Papanicolaou fue realizado hace un año, no utiliza método anticonceptivo. Por la edad aun no presenta menopausia o climaterio

Antecedentes personales patológicos:
Se refieren enfermedades exantemáticas como la varicela, sarampión, parotiditis, rubeola, interrogados y negados Alergias, interrogadas y negadas. Quirúrgicos salpingoclasia a los 35 años,transfusiones, interrogadas y negadas Traumáticas interrogadas y negadas. Convulsiones interrogadas y negadas. Crónico degenerativas, hipertensión de 5 años de evolución Niega toxicomanías y hospitalizaciones previas.

PADECIEMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta:
Revisión mensual
Síntoma o molestia principal:
Dolor en la parte baja del dorso, dolor al orinar
Síntomaso molestias acompañantes:

Estudios paraclínicos realizados
No se han realizado
Terapéutica empleada:
Aun no se da terapéutica para el padecimiento

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Presenta rinorrea interrogado y negado, disfonía interrogado y negado, rinolalia interrogado y negado, epistaxis interrogado y negado, tos interrogado y negado,expectoración interrogado y negado, hemoptisis interrogado y negado, vómica interrogado y negado, cianosis interrogado y negado, dolor torácico interrogado y negado, disnea interrogado y negado y sibilancias audibles a distancia interrogado y negado.

Aparato digestivo:
Alteraciones de la masticación interrogado y negado, halitosis interrogado y negado, borborigmos y distención abdominal a...