HISTORIA CLINICA 1

Formato Historia Clínica.

1

Elaborado por: Carolina Perdomo

Historia Clínica
Documento médico-legal que tiene el propósito de establecer un diagnóstico certero y por tanto un tratamiento apropiado que
garantice el bienestar del paciente.

Anamnesis:

I.

Datos Generales
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Lugar de Nacimiento:
 Lugar de Procedencia:
 Estado civil:
 Ocupación:

II.

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Raza:
Religión:
Escolaridad:
Informante:
Historiador:
Lugar y Fecha de la Historia Clínica:

Motivo de Consulta (“lo que el paciente dice”)

III.

Síntoma Principal (2-4)

IV.

Historia de la Enfermedad Actual
7 parámetros para aplicar a cada síntoma principal:
1. Cronología,
2. Sitio e Irradiación,
3. Cualitativos: Comienzo, Carácter, Contenido, Progresión.
4. Cuantitativos: Número, frecuencia,periodicidad, duración, volumen, tamaño, intensidad,
alteración funcional.
5. Precipitante
6. Agravante
7. Atenuante
8. Síntomas relacionados (Cronología y Progresión)
9. Actitud Física y Psíquica
10. Estudios realizados, tratamiento, resultados.

V.

Funciones orgánicas Generales
Apetito
Sed
Defecación
Micción
Sueño

VI.

Antes
tiempos al día
vasos diarios
veces al día
veces al día
horas diariasDurante

Actual

Relación
Normal
Normal
Aumentado
Normal
Disminuido

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

SNC
Afirma: depresión del mismo tiempo de evolución de la enfermedad, ansiedad, alteración en la marcha,
y alteraciones del sueño durante los episodios de dolor.
Niega: tensión, parestesias, temblores, alucinaciones, parálisis, convulsiones, pérdida de conciencia,
traumas, mareo, tics,paresias, vértigo.
Cabeza
Niega: trauma, prurito, alopecia, cefaleas, ectoparásitos y masas.

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Elaborado por: Carolina Perdomo

Ojos
Niega: alteraciones, lentes, , inflamación, lagrimeo, prurito, fotofobia, fosfenos, alteraciones de la visión
dolor, trauma, escotomas, y ptosis.
Nariz
Niega: epistaxis, obstrucciones, sinusitis, anosmia, cacosmia, alergias, secreciones, traumay prurito.
Oído
Niega: tinitus, otalgia, alteraciones de la audición, dolor en mastoides, secreciones, trauma y
deformaciones.
Boca y Garganta
Niega: odinofagia, gingivitis, gingivorragia, disfonía, queilitis, queilosis, disfagia prótesis y enfermedad en
labios, lengua, dientes y amígdalas.
Cuello
Niega: masas, rigidez, dolor, adenopatías y abscesos.
Respiratorio
Niega: hemoptisis, alergias, tos,expectoraciones, sudoración, disnea, cianosis y dolor.
Circulatorio
Niega: palidez, fiebre, edema, palpitaciones, síncope, y equimosis.
Digestivo
Niega: problemas en el apetito, diarrea, hematemesis, disfagia, pirosis, intolerancia a algún alimento,
ictericia, náuseas, hematoquezia, distención, melena, tenesmo, flatulencias e incontinencia.
Osteomuscular
Niega: temblores, astenia, adinamia,artralgias, parálisis, paresias, parestesias, mialgia, fracturas,
lumbalgia y calambres.
Genitourinario
Niega: poliuria, oliguria, hematuria, secreciones, prurito, anuria, disuria, trauma y enfermedades
venéreas.
Ganglios
Niega: aumento, fistulas, secreciones, dolor e inflamaciones.
Endocrino
Niega: enfermedades endocrinas, frío, cambio de la voz, polifagia, polidipsia e hirsutismo.
Piel y FanerasNiega: erupciones, sudoración, enfermedad en uñas, enfermedad en pelos, nevos, prurito, erupciones y
petequias.

VII.
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VIII.

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades en la niñez. (ej: Afirma/Niega Rubeola, Meningitis, Hepatitis, Tos Ferina, Difteria, etc.)
Enfermedades en la adultez: (ej: Afirma/Niega alcoholismo crónico, cáncer, epilepsia, hipertensión
arterial, fiebre reumática, dengue,hepatitis, tétano, paludismo, parasitismo, amigdalitis, sinusitis,
neumonía, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, obesidad, infecciones del tracto urinario, etc.)

Antecedentes Personales Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos
Ej: Niega ó afirma haber sido hospitalizada (causa, fecha, días, lugar).

IX.
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Antecedentes Inmunológicos y alérgicos
La paciente afirma/niega/desconoce si ha...